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Mywayaheadisalonglongoneoh,IwillseekmyBeautyhighandlow.宋希元病理学教研室第五章肿瘤109.男，32岁。因肝损伤急症手术。曾患甲型肝炎已治愈。术中见肝右叶外侧5cm裂口，深3cm。术后肝肾功能检查正常，食欲、体力恢复正常。肝脏损伤得以顺利修复，从内环境分析，主要起再生作用的是A.不稳定细胞B.肥大细胞C.纤维细胞D.稳定细胞E.永久性细胞74.女，28岁。腹痛10h，伴高热。起初上腹痛伴恶心呕吐，之后局限于右下腹，持续性疼痛伴阵发性加剧。1小时前，腹痛从右下腹扩散至全腹。查体：T39.1℃，急性病容。全腹肌紧张，压痛反跳痛（+），右下腹最为明显。血常规显示，WBC19.1×109/L，N0.91。考虑病情变化的主要解剖基础是：A.阑尾动脉为终末血管，出现梗塞缺血坏死。B.阑尾粘膜内有丰富的淋巴组织，出现肿胀梗阻。C.阑尾蠕动慢而弱，进入腔内的残渣和粪便嵌顿引起坏死。D.阑尾在盲肠的开口狭小，出现阻塞。E.阑尾长，阑尾系膜短，出现扭转坏死。内容肿瘤的国内外流行病学概况肿瘤的概念和形态特点（大体与组织学）※肿瘤的分化和异型性※肿瘤的命名和分类※肿瘤的生长和扩散※肿瘤的分级和分期※肿瘤对机体的影响良恶性肿瘤的区别※常见肿瘤举例癌前病变、非典型增生和原位癌※肿瘤的发病学肿瘤的病因学概述世界范围：现在肿瘤患者近3000万人,每年新发肿瘤患者1100万人，且以3-5%的速度递增，80%的新发患者在发展中国家发病率：肺癌、乳腺癌、大肠癌死亡率：胃癌、肝癌、乳腺癌每年死亡人数大约800万人肿瘤死亡率已经是世界第一死亡率UICC将2月4日定为世界抗癌日中国概况我国，约占世界20%(1/5)新发患者。24%(1/4)的死亡病例;生存率和治愈率仅为13%。常见恶性肿瘤按发病率高低排列为:男性：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、大肠癌等女性：肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、肝癌等。典型代表：肺癌：云南宣威、个旧乳腺癌：上海市（发病率全国第一）肝癌：江苏启东、浙江嘉善海宁等鼻咽癌：广东、广西等，又称广东瘤，以恶性肿瘤的命名冠以地名，是唯一的一个！英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌……国家一级演员李媛媛(41岁)梅艳芳(40岁)流行特点是最常见的妇科恶性肿瘤是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌全世界每年新增病例数为46万人其中我国新增病例数为13万人，接近全球总数的1/3，且多为中晚期我国每年约有5.3万女性死于宫颈癌济宁任城区适龄妇女宫颈癌筛查报告分析截止8月26日，济宁市任城区6乡镇共检测液基标本30271份，其中阳性病理片：ASC-US1343份，占44.37‰；LSIL280份，占8.39‰；HSIL108份，占3.57‰。ASC-US，伴病毒感染者，2-10％的经2-3年转化为CINⅢ级或癌；LSIL，伴病毒感染者，2年内10-15%发展为CINⅢ级或癌；而HSIL伴病毒感染者，2年内大于60%可发展为CINⅢ级或癌。总人数ASC-US（‰）LSIL（‰）HSIL（‰）南张镇5175235（45.41）41（7.92）14（2.71）长沟镇4908241（49.10）60（12.22）21（4.28）石桥镇4335192（44.29）32（7.38）11（2.54）李营镇6107302（49.45）51（8.35）24（3.93）接庄镇7987296（37.06）43（5.38）31（3.88）二十里铺镇175977（43.77）27（15.35）7（3.98）第一节肿瘤的概念2.肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别:正常细胞增生受机体的控制，符合机体的需要肿瘤细胞增生不受机体控制，表现为持续性，与机体不协调的生长细胞去分化，分化不全或未分化，形态功能异常可扩散到机体的其它组织中去形态和功能表现正常不可能扩散到机体的其它组织中去第二节肿瘤的形态一、肿瘤的大体形态:数目:不同大小:不同形状:多种多样颜色:红灰白或灰质地:癌、肉瘤硬度:不同包膜：良性:多有完整包膜恶性:一般无包膜膨胀性生长（子宫多发性平滑肌瘤）外生性生长（皮肤乳头状瘤）膨胀性生长（纤维瘤）二、肿瘤的组织形态1.实质(parenchyma):肿瘤细胞的总称,是肿瘤的主要成分。决定肿瘤的生物学特点、是判定起源、分类和诊断的主要依据2.间质(mesenchyma，stroma):主由结缔组织和血管构成,可有淋巴管和少量神经纤维，对肿瘤实质主要起支持和营养作用。肌纤维母细胞有限制瘤细胞运动和浸润及收缩作用。高分化管状腺癌纤维肉瘤－间质为血管绒癌——无间质第三节肿瘤的分化与异型性概念:分化(differentiation)程度指肿瘤细胞和组织与其来源的细胞和组织的相似程度（形态和功能）。异型性（atypia）指肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上都与其起源的正常组织有不同程度的差异。良性肿瘤：分化程度异型性恶性肿瘤：分化程度异型性异型性（atypia）分化程度(Differentiation)反比肿瘤分化程度决定了肿瘤的基本属性诊断肿瘤，确定其良恶性的主要组织学依据肠腺瘤肠腺癌分化程度高分化程度低一、组织结构异型性:良性肿瘤的细胞异型性不明显，诊断的主要依据是其组织结构的异型性。恶性肿瘤组织结构异型性明显，瘤细胞排列更为紊乱，失去正常的排列结构、层次或极向。肿瘤组织空间排列方式与其来源的正常组织的差异，如细胞排列紊乱，层次、极向消失。平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤绒毛状腺瘤上为肠腺瘤下为肠腺癌二、细胞的异型性:(1)细胞的多形性:大且大小形状不一，可见瘤巨细胞(2)细胞核的多形性:核大，核浆比例失调(正常为1:4-6，恶性肿瘤细胞可接近1:1)，大小形状不一、浓染，染色质呈粗颗粒状，核膜增厚，核仁清楚，可见双核、多核、巨核、畸型核，核分裂像常增多，病理性核分裂像：不对称性多极性顿挫性等对诊断恶性肿瘤具有重要的意义。(3)细胞浆的改变:核蛋白↑→嗜碱性。一些肿瘤细胞可产生异常分泌物或代谢产物而具有不同特点，如激素、粘液、糖原、脂质、角质和色素等，有助于对其进行区别。上述肿瘤细胞的形态，特别是细胞核的多形性常为恶性肿瘤的重要形态特征，对区别良恶性肿瘤具有重要意义，而细胞浆内的特异性产物常有助于判断肿瘤的细胞来源。淋巴结转移性腺癌（黏液腺癌）间变(anaplasia)：指已分化成熟细胞和组织的退分化，返回原始的幼稚状态。因此，间变是指恶性肿瘤细胞缺乏分化状态或异型性明显。间变性甲状腺癌间变的肿瘤细胞具有明显的多形性，即瘤细胞彼此大小和形状上有很大变异，有时很难确定其组织来源。有的恶性肿瘤主要由未分化细胞构成，称为间变性肿瘤(anaplastictumor)。Atypia、differentiation、anaplasia是从不同方面叙述肿瘤细胞状态的术语，前二者可用于良恶性肿瘤的描述，而后者一般只能用于恶性肿瘤。Summary:Atypiaoftumorcells瘤细胞多形性：体积大,大小形态不一致,瘤巨细胞，或瘤细胞小而一致(分化差),胞浆嗜碱性↑核多形性：大小形状染色不一致,核大(核/浆↑)巨核,多核,核膜厚,核仁大而多,有病理性核分裂像(诊断意义)第四节肿瘤的命名、分类一、肿瘤的命名原则1.良性肿瘤:(1)组织来源+瘤:如纤维瘤、脂肪瘤、纤维腺瘤等(2)器官+形状+瘤:膀胱乳头状瘤、皮肤乳头状瘤、肠腺瘤等(1)癌(carcinoma):来源于上皮组织的恶性肿瘤组织来源+癌:如乳腺癌、鳞癌器官+组织+癌：如胃腺癌、食道鳞癌等(2)肉瘤(sarcoma):来源于间叶组织的恶性肿瘤来源组织+肉瘤:纤维肉瘤(3)癌肉瘤(carcinosarcoma):癌与肉瘤成份同时存在2.恶性肿瘤:(1)母细胞瘤:恶性-神经母细胞瘤良性-骨母细胞瘤(2)习惯或成份复杂:恶性黑色素瘤(3)人名：霍奇金(Hodgkin)病、尤文氏(Ewing)瘤。(4)按瘤细胞形态:燕麦细胞癌,透明细胞肉瘤。3.特殊情况：冠以瘤命名的并非都是真性肿瘤如：1.错构瘤：是由所在器官相同组织组成但结构紊乱比例失常而形成的包块。2.迷离瘤：指正常组织易位到他处而形成的包块。即误位于异常部位的分化正常的组织。3.动脉瘤：指动脉管壁的局限性病理性扩张形成的包块。肿瘤的一般类型良性肿瘤恶性肿瘤细胞分化好，异常增生的细胞不扩散到机体的其它组织和部位细胞分化差，浸润周围组织，并扩散到机体的其它部位局限性生长浸润和转移交界性肿瘤介于良性和恶性之间，也包括主观上难以区别良恶性的肿瘤二、肿瘤的分类肿瘤分类举例组织来源良性肿瘤恶性肿瘤一、上皮组织鳞状上皮乳头状瘤鳞状细胞癌基底细胞基底细胞癌腺上皮腺瘤腺癌乳头状瘤乳头状癌囊腺瘤囊腺癌多形性腺瘤恶性多形性腺瘤移行上皮乳头状瘤移行上皮癌二、间叶组织纤维结缔组织纤维瘤纤维肉瘤纤维组织细胞纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤脂肪组织脂肪瘤脂肪肉瘤平滑肌组织平滑肌瘤平滑肌肉瘤横纹肌组织横纹肌瘤横纹肌肉瘤血管组织血管瘤血管肉瘤淋巴管组织淋巴管瘤淋巴管肉瘤骨组织骨瘤骨肉瘤软骨组织软骨瘤软骨肉瘤滑膜组织滑膜瘤滑膜肉瘤间皮间皮瘤恶性间皮瘤组织来源良性肿瘤恶性肿瘤三、淋巴造血组织淋巴组织淋巴瘤造血组织各种白血病四、神经组织神经鞘膜组织神经纤维瘤神经纤维肉瘤神经鞘细胞神经鞘瘤恶性神经鞘瘤胶质细胞胶质细胞瘤恶性胶质细胞瘤原始神经细胞髓母细胞瘤脑膜组织脑膜瘤恶性脑膜瘤交感神经节节细胞神经瘤神经母细胞瘤组织来源良性肿瘤恶性肿瘤五、其他肿瘤黑色素细胞色素痣黑色素瘤胎盘滋养叶细胞葡萄胎绒毛膜上皮癌恶性葡萄胎生殖细胞精原细胞瘤无性细胞瘤胚胎性癌性腺或胚胎剩件中全能细胞畸胎瘤恶性畸胎瘤组织来源良性肿瘤恶性肿瘤病理学如何确诊肿瘤(Diagnosis)病理活检:形态学诊断免疫组化:免疫标记物基因诊断及分子遗传学:PCR,RT-PCR,染色体分子图谱诊断:基因芯片HMB-45(+)恶性黑色素瘤第五节肿瘤的生长与扩散一、肿瘤的生长速度各种肿瘤的生长速度有较大差别，取决于肿瘤细胞的分化成熟程度。良性肿瘤可长达几年甚至十几年。恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成明显肿块。如短期内生长突然加快，应考虑有恶变的可能。一）肿瘤生长的生物学：1.肿瘤细胞生长的群体动力学＊生长分数：肿瘤细胞群体中处于增殖阶段的细胞的比例。GF大的肿瘤对化疗敏感。＊瘤细胞的生长与丢失：肿瘤组织的增减取决于瘤细胞生成大于丢失的程度。增多=生成-丢失＊倍增时间：一个细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需时间2.肿瘤血管形成：肿瘤刺激宿主血管持续生长，为其供应营养的过程。3.肿瘤的演进与异质性肿瘤的演进与异质性：肿瘤的演进（Progression）：指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性和获得更大恶性潜能的现象。包括生长加快，浸润周围组织和远处转移肿瘤的异质化（heterogeneity）：指由一个克隆来源的肿瘤细胞群在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。最终那些侵袭性强、对生长因子需求少、抗原性较弱（可逃避机体免疫监视）和更能适应局部微环境的亚克隆被保留下来，所以肿瘤的侵袭、破坏及转移能力更强。二、肿瘤的生长方式和扩散(一)肿瘤的生长方式(growthpattern)膨胀性生长外生性生长浸润性生长1.膨胀性生长(expansivegrowth)生长缓慢，体积逐渐增大如膨胀气球，推挤周围组织特点：包膜边界清楚活动性好易切除多见于良性肿瘤2.外生性生长(exophyticgrowth)体表、体腔、管道器官常向表面生长形成突起乳头、息肉、菜花良恶性肿瘤均见良性肿瘤基底部无浸润，而恶性肿瘤则伴有基底浸润。例外：血管瘤瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙、淋巴管、血管，如树根长入泥土，浸润破坏周围组织特点：无包膜，边界不清，破坏周围组织，固定，手术不易切除