牙体常用药物

牙体常用药物的进展刘正牙体病所用的药物沿袭很久，大多药物沿袭很久，大多数为化学性灭菌制剂，如AgNO3、Phenol及其化合物，与现代医学的药物进展相比，进展速度相当缓慢，本文仅就临床医师治疗牙体疾病时常采用的药物简述之。一、窝洞制备的镇痛在我国长期以来对窝洞制备时由于牙硬组织的切割而引起的痛对患者来说颇为畏惧，并且可因此而放弃就诊，但医师却往往忽视这个问题，纵然现在汽涡轮机的转速可达到30万转/分，但所产生的热和机械刺激，仍可使人感到疼痛，因此镇痛措施是需要的。1．常用的方法是注射麻醉剂，如普鲁卡因、利朵卡因，局部浸润麻醉或传导麻醉，以及牙周膜内注射，使麻醉药物经副根管、根尖孔至牙髓。进入的与注射压力相关。用于牙体手术的麻醉剂剂量多于拔牙所需量。2．通过粘膜生物粘附释药系统进行局部麻醉，把麻醉药物置于此系统中贴附在粘膜上，使之释放出，起到局部麻醉作用，何谓生物粘附(Bio-adhesion)是指具有生物属性的两种物质，通过外力的影响能较持久地贴附粘着。释药系统的生物粘着是指将天然的或合成的生物性大分子与亲水胶粘附于粘膜组织上，机体粘膜组织可分泌粘液，聚合物与粘膜接触，吸收粘液中的水份而溶胀，凭藉静电引力或H2键或共价键作用，遂与粘膜结合在一起释放药物，此系统尚未应用于临床，但其应用前景可能是颇为广泛的，不仅限于麻醉。二、牙齿感觉过敏症的药物治疗1．脱敏药物的作用机制(1)阻塞牙本质小管内液体流动（针对液体动力学说）(2)改变感觉~兴奋性，阻断牙髓~活动2．介绍几种脱敏剂(1)草酸钾草酸与牙本质小管中Ca2+→草酸钙，堵塞牙本质小管口、阻止液体流动，高浓度K+可提高牙本质深部神经周围细胞外K+浓度，使神经减弱，而有短期效果，30%草酸二钾、3%草酸一氢钾。(2)氟化钠、氟化亚锡和氟酸混合脱敏NaF1.09%SnF20.40%局部涂布于过敏牙面上，电镜检查可见含锡和氟的球状HF0.14%颗粒阻塞牙本质小管，而使牙本质过敏症缓解，SnF2需新鲜配制。(3)脱敏糊剂多聚甲醛、氟化物、碳酸钙、薄荷油、甘油，使表面神经蛋白变性，阻止刺激的传导。(4)树脂类封闭剂含丙烯酸树脂、局麻剂、二氧化硅等，局部封闭过敏的牙面。(5)天然物质大蒜酊（大蒜、90%乙醇）、荜拔细辛酊（荜拔、细辛、高良姜60%乙醇），主要作用为止痛和局麻。(6)民间方法茶叶、核桃仁。三、根管治疗药物1．钙化根管扩通用药乙二胺四乙酸(EDTA)由于能与根管内的钙盐螯合而用于扩通钙化的根管，近年提出采用EDTA-H2O2-NaOCl灌注法，先用EDTA-H2O2灌注以显示根管口，起滑润器械，螯合钙盐的作用，然后用NaOCl使溶液与根管内物质接触后发泡、松解，再用扩钻扩根。2．根管消毒药物(1)消毒剂的选择原则抗菌能力最大、毒性最小、能去除玷污层玷污层(smearlayer)为根管预备后，在根管壁上形成的涂层约1-2μm，是由无机的钙化组织和有机质如细菌、残髓组成，阻挡根充剂与牙体的紧密贴合，阻挡消毒药物向牙本质深层扩散，冲洗剂不能冲掉它，需用抗菌药物和能够溶解坏死组织的药物如盐酸强力霉素50－100mg/ml和2.5%NaOCl溶液合用再加器械的使用可去除玷污层。(2)感染根管菌丛决定感染根管菌丛组成的因素为细菌进入根管的途径，对口腔菌丛敞开的根管，各种细菌均可进入，敞开的口愈大，菌丛的种属愈多，上世纪80年代Fabricuis研究根管菌丛的生态系，即研究生存在根管内细菌之间和细菌与宿主之间的相互作用，发现根管中的细菌处于动态的生态系中，他对猴牙7天、90天、108天、1060天的连续观察看到初始时兼性厌氧菌占优势如链球菌、肠球菌、乳杆菌、棒状杆菌等，厌氧菌不多，但随着时间的延长，厌氧菌比例渐上升，如消化链球菌、真杆菌、普氏菌、梭杆菌等，而兼性厌氧菌比例渐少，最后几乎厌氧菌占了大部分比例。厌氧菌在根管的分布见表部位兼性厌O2菌绝对厌O2菌G+球菌G-球菌G+杆菌G-杆菌G+球菌G-球菌G+杆菌G-杆菌根管10%/1%22%5%1%22%40%牙本质壁2%/1%13%3%1%35%42%根尖区2%/1%2%7%/35%48%由表中看到根管内菌丛以厌氧菌占多数，其中G-杆菌占多数，并且在根尖区最多。这个研究提示根管消毒药物的选择应首选能抑制厌氧的G-杆菌的药物，根管消毒的部位在全根管，尤其是根尖区。(3)消毒药物的抑菌研究急、慢性根尖周炎分离出5个种属的细菌，检测H2O2等4种药物的抑菌效果细菌用药方法金黄色葡萄球菌5株H2O2测18-24hMIC化脓链球菌5株硫酸氯奎啉测对人牙成纤维细胞毒性变形杆菌4株洗必泰绿脓杆菌5株甲硝唑脆弱类杆菌10株结果对需氧菌抗菌力最强洗必太对厌氧菌抗菌力最强甲硝唑毒力最低甲硝唑由此可见甲硝唑可为感染根管消毒的首选药物，近年多采用甲硝唑、四环素类药物的控释制剂置于根管中，使之发挥长效的消毒作用。药物控制释放系统(ControlReleaseDrugDeliverysystemCRDDS)为通过物理化学方法，改变制剂的结构，使药物在预定时间内自动地按某一速度从剂型中恒速地释放给靶细胞或组织。口腔科应用者多为物理方法，即使药物在高分子介质或高分子膜中溶解或扩散，使其释放速度缓慢，释放时间延长，释放深度增加。其他常用根管消毒剂：碘复为碘与表面活性剂的结合物，临床常用的为聚乙烯吡咯酮碘（非离子表面活性碘Polyvinylpyrrodidone-Iodine，简称PVPI-I）I与PVP的比例为10mg:100mg，商品PVP-I中含85％PVP，10％有效碘，5％I，因此10％PVP-I水溶液中含1％有效碘。碘复是一种广谱杀菌剂，不仅对G+或G-的需O2菌或厌O2菌有灭菌作用，而且对真菌、孢子、原虫生物及病毒均有杀灭作用。PVP并无抗菌作乱则是这种表面活性剂可细胞膜，使药物进入菌体内，释放出I2→胞浆和胞膜，使细菌胞内H2S、肽、蛋白质、酶、细胞素、脂类被氧化而失去活性，从而较快地灭菌。原液稀释20倍后，10－15s即可灭菌，在国内口腔临床已用于感染根管的冲洗和消毒，前者浓度为12.5%，后者浓度为25%，也可与H2O2协同作用冲洗牙周袋，或做成药膜治疗口腔粘膜溃疡。次氯酸钠抗菌、溶解有机质，冲出碎屑，但光照、空气、金属或有机污染物会影响其清洁作用，故近年采用加热的方法，加强其效能。一般加热至50℃，仍保持其化学稳定性，即保持高含量的有效氯和pH值。氢氧化钙Ca(OH)2在牙髓保存术中由于其牙髓细胞分化和促进牙本质细胞增殖而得到广泛的采用，近年对其抑菌能力的研究，而被推荐为感染根管的消毒剂。纯Ca(OH)2溶液，作用60min，可抗奈瑟菌、乳杆菌、白念菌、枯草杆菌。如pH为10.8的Ca(OH)2溶液＋20％阳离子清洁剂，可降低表面张力。影响菌细胞外层，改变Ca2+和OH-的膜选择性，从而增强加速抗菌能力，作用30min可杀灭链球菌、放线菌等11种菌。曾对Ca(OH)2、洗必太、樟脑对氯苯酚(CPMC)对感染根管的消毒能力进行比较，发现3种药物使根管细胞转阳率方面基本不相上下，在实验室的抑菌实验中发现Ca(OH)2能抑制伊氏放线菌和内氏放线菌，而其他医药对专性或兼性厌氧菌均有抑制作用。(5)难治性根尖周炎的细菌学分析所谓难治怀根周炎主要是指难控制感染的根管，对967例难治性根尖周炎进行根管内细菌分析，所采标本在需氧、兼性厌氧和厌氧条件中培养各10天，结果7％标本中检出酵母菌，6个为纯培养，41个与细菌共存，白色念珠菌占80％，与其共存的细菌为G+兼性厌O2菌，α溶血链球菌和非溶血链球菌，少数为厌O2菌。对死髓牙窦道和根管的菌丛分析为：根管中检出的细菌为（按捡出率多少排序）中间普氏菌、核梭杆菌、植物乳杆菌、窦道中检出的细菌为核梭杆菌、中间普氏菌和链球菌为主的兼性厌O2菌，窦道中的检出菌占根管检出菌的13~100%。常规根管治疗后11例中9例愈合，1例改善，1例于1年后窦道复发，由此可见如何采用有效的抑制真菌和专性厌O2菌的药物是治疗这种类型的根周炎所需的措施。(6)根管治疗后止痛剂根管治疗后疼痛发生率约占25%~40%，皮质类固醇能减轻症状，但有副作用。近年推荐非甾体类消炎药(non-steroid,anti-inflammatorydrugNSAID)，如双氯灭酸(Dichlofenac)、酮洛芬(Retoprofen)、阿斯匹林、扑热息痛。