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绪论01牙体牙髓病学是研究牙体硬组织和牙髓组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归的一门学科。02本教材内容包括龋病学、牙体硬组织非龋性疾病和牙髓病学，涉及这些疾病的病因、临床病理、症状、诊断、治疗和预防。第一篇龋病第一章概述第一节龋病的概念一、龋病的定义和特征01龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物以及牙所处的环境等。患龋病时牙体硬组织的基本变化是无机物脱矿和有机物分解。02龋病的临床特征是牙体硬组织在色、形、质各方面均发生变化。初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙透明度下降，致使釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。03龋病可引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症，以致严重影响全身健康。龋病可破坏咀嚼器官的完整性，影响消化功能，在童年时期可影响牙颌系统的生长发育，使人体健康素质下降。龋病及继发病作为一个病灶，可引起远隔脏器疾病。第二章病因及发病过程获得性膜：修复保护牙釉质表面，为釉质提供有选择的渗透性，影影响特异性口腔微生物对牙面的附着，作为菌斑微生物的底物和营养。第五节病因学说五、Miller化学细菌学说01Miller化学细菌学说的主要内容归纳如下：微生物代谢碳水化合物产酸；嵌在牙面和牙之间的碳水化合物食物是酸的来源；酸使牙脱矿；釉质穿透之后，微生物沿牙本质小管进入，造成牙本质溶解；由于蛋白溶解酶的分泌，使牙本质有机基质溶解，最终使牙本质崩溃，形成洞腔。02Miller的理论总结如下：龋病是由两个阶段组成的化学细菌过程，先是组织的脱矿、软化，继之为软化残存物的溶解。但在釉质中实际上缺乏第二阶段，脱矿即可造成釉质的全部破坏。六、龋病病因四联因素理论㈠微生物①口腔中的主要致龋菌是变形链球菌，其次为某些乳杆菌和放线菌属。②这些细菌的致龋特性是基于其利用蔗糖的产酸能力、耐酸能力以及对坚硬牙表面的附着能力。③大多数致龋菌都具有一些必需的酶系统，它们能利用饮食中的蔗糖合成大量的细胞外多糖，构成牙菌斑的细菌间基质，从而阻止唾液稀释或中和在牙菌斑深部形成的酸，同时使脱矿的物质缓慢释放。㈡食物①食物尤其是蔗糖在龋病发病中具有重要地位。②由流行病学资料发现，蔗糖消耗量大的国家龋病发病情况较为严重；反之，蔗糖消耗量少的国家龋病发病率较低。③糖的致龋作用与其种类、摄入量和摄糖频率有关。④单糖和双糖易被致龋菌利用产酸，多糖则不易被细菌所利用；粘度大1/27的食物较糖溶液致龋力强。㈢宿主①宿主是指宿主对龋病的易感程度。②宿主对龋病的敏感性涉及到多方面因素如唾液的流速、流量、成分，牙的形态与结构，机体的全身状况等。③只有在牙结构、形态存在某种缺陷或不足，牙对龋病的敏感性增高的前提下，龋病才会发生。㈣时间①龋病发病的每个过程都需要一定时间才能完成。②从牙面上清除所有附着物到获得性膜开始产生；从获得性膜附着到菌斑形成；从细菌代谢碳水化合物产酸到釉质脱矿等过程均需要一定时间。③同时，时间因素还包括牙萌出之后的时间；碳水化合物滞留于牙面上的时间等。第三章临床特征和诊断第一节龋病的病理过程一、釉质龋：分为：透明带；暗带；损害体部；釉质表面层。二、牙本质龋：分为：坏死区、细菌侵犯区(感染层)、牙本质脱矿区、高度矿化区(硬化区)、修复性牙本质层。三、牙骨质龋：常发生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。四、脱矿和再矿化01在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出称为脱矿。02钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面称为再矿化。这些离子可以来自唾液或合成的再矿化液等，也可以是内源性的，由牙组织早期脱矿溶解的矿物质再沉积，或者是这些因素的结合。第二节龋病的临床表现及分类一、按发病情况和进展速度分类⒈急性龋多见于儿童或青年人。病变进展较快，病变组织颜色较浅，呈浅棕色，质地较软而且湿润，又叫作湿性龋。牙髓组织来不及形成修复性牙本质，容易产生牙髓病变。⒉慢性龋一般龋病都属此种类型。进展慢，龋坏组织染色深，呈黑褐色，较干硬，又称干性龋。⒊继发龋龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能成为致病条件，产生龋病，称继发龋。继发龋也可因治疗时未将病变组织除净，以后再发展而成。二、按损害的解剖部位分类(形态学分类)⒈牙合面(窝沟龋)和平滑面龋窝沟龋限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。除窝沟外的牙面发生的龋病损害称平滑面龋，可分为邻面龋和颈部龋。⒉根面龋在根部牙骨质发生的龋病损害被称作根面龋。主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列；最常发生于牙根的颊面和舌面。⒊线形釉质龋⒋隐匿性龋三、按病变深度分类根据病变深度可分为浅龋、中龋和深龋。这一分类方法在临床上最为适用。2/27第三节诊断及鉴别诊断一、诊断方法：视诊、探诊、温度刺激试验、X线检查、透照。二、诊断标准⒈浅龋浅龋位于牙冠部时，一般均为釉质龋或早期釉质龋，但若发生于牙颈部时，则是牙骨质龋和(或)牙本质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。浅龋位于釉质内，患者一般无主观症状。⒉中龋龋病进展较快，容易形成龋洞。牙本质软化变色，呈黄褐或深褐色，出现主观症状。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。⒊深龋临床上可见很深的龋洞。位于邻面的以及有些隐匿性龋洞，洞口很小而病变进展很深。若洞口开放食物嵌入压迫，使牙髓产生疼痛。遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更加剧烈。第四章龋病治疗龋病治疗目的是终止病变发展，保护牙髓，恢复牙齿的形态和功能。第一节非手术治疗非手术治疗主要适用于：⒈早期釉质龋，未出现牙体组织缺损者。⒉早期釉质龋，形成较浅的龋洞，损害表面不承受咀嚼压力，也不在邻面触点内。⒊静止龋，致龋的环境已经消失，如牙合面的点隙内的龋损害，由于牙合面磨耗，已将点隙磨掉；邻面龋由于邻接牙已经拔除，龋损面容易清洁，不再有牙菌斑堆积。⒋龋病已经造成实质性损害，牙齿形态的完整性被破坏，但在口腔内保留的时间不长，如将在一年内被恒牙替换的乳牙。⒌龋病破坏明显，但患龋牙属于无功能的牙，如正畸治疗必须拔除的牙，无咬合功能的第三磨牙。一、药物治疗㈠适应证⒈恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者。⒉乳前牙邻面浅龋及乳磨牙牙合面广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换。⒊静止龋。㈡常用药物⒈氟化物。⒉硝酸银。㈢治疗方法⒈暴露病变部位。⒉清洁牙面。⒊隔湿，吹干牙面。⒋涂布药物。二、再矿化治疗再矿化治疗是采用人工方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损。㈠再矿化液的组成不同比例的钙、磷、氟㈡适应证⒈光滑面早期龋，白垩斑或褐斑。⒉龋易感者可作预防用。㈢治疗方法⒈配制成漱口液。⒉局部应用。三、窝沟封闭㈠适应证⒈窝沟可疑龋。⒉牙合面与充填窝沟相邻的无龋深沟裂。㈡封闭剂树脂、稀释剂、引发剂、辅助成分㈢治疗方法清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂第二节窝洞充填术一、牙体修复的生物学基础㈡牙髓牙本质复合体3/2701牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，是一个生物整体，被称为牙髓牙本质复合体。02牙本质受到外界的任何刺激，无论是生理的或病理的，都能产生感觉，并引起牙髓的相应反应。越接近髓腔，单位面积的小管数越多，对外界刺激的反应也越强，更容易造成对牙髓的损伤。03备洞时切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺激。三、窝洞的分类与结构㈠窝洞的分类⒈G.V.Black分类Ⅰ类洞所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。Ⅱ类洞后牙邻面的龋损所备的窝洞。Ⅲ类洞前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。Ⅳ类洞前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。Ⅴ类洞所有牙的颊(唇)舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。⒉按窝洞涉及的牙面数分类仅限于1个牙面的洞叫单面洞；包括2个牙面的洞叫做双面洞；包括2个以上牙面的洞叫做复杂洞。㈡窝洞的命名窝洞的名称以其所在的牙面命名。切缘I唇面La舌面L颊面B牙合面O近中面M远中面D腭面P唇面和颊面F近中邻牙合面洞MO㈢窝洞的结构窝洞是由洞壁、洞角和洞缘组成。⒈洞壁分为侧壁和髓壁。侧壁以所在牙面命名。髓壁与洞侧壁垂直，位于洞底，覆盖牙髓。⒉洞角洞壁相交形成洞角，分线角和点角。两壁相交构成线角，三壁相交构成点角。⒊洞缘洞缘壁与牙面相交形成的线角。⒋抗力形抗力形是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。窝洞的主要抗力形结构包括：⑴洞深：窝洞的深度要求是使充填体能承受正常咀嚼压力的最小厚度。洞底必须建立在健康牙本质上。洞深要求在釉牙本质界下0.2～0.5mm。⑵盒状洞形盒状洞形是窝洞最基本的抗力形。要求窝洞底平、壁直，点、线角圆钝。⑶阶梯结构双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯。⑷窝洞外形窝洞的外形线呈圆缓曲线，避开承受咬合力的尖、嵴。⑸去除无基釉和避免形成无基釉⑹薄壁弱尖的处理⒌固位形固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。窝洞的基本固位形结构包括：⑴侧壁固位侧壁固位是各类窝洞最基本的固位结构。要求窝洞有足够深度。⑵倒凹固位在洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质作出的潜入小凹，有时也可沿线角作固位沟。⑶鸠尾固位多用于双面洞。外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助于峡部的扣锁作用防止充填修复体从与洞底呈水平方向的脱位。4/27⑷梯形固位多用于双面洞。将邻牙合面的邻面制备成龈方大于牙合方的梯形，防止充填体垂直方向的脱位。四、窝洞预备的基本原则㈠去净龋坏组织⒈硬度标准。⒉着色标准。㈡保护牙髓组织⒈间断操作，适用锐利器械，并用水冷却。⒉不向髓腔方向加压，特别是制备深窝洞。⒊对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须清楚了解，以防止意外穿髓。㈢尽量保留健康牙体组织⒈窝洞作最小程度的扩展。⒉窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的牙合方。⒊尽量不作预防性扩展。五、窝洞预备的基本步骤㈠预备洞形⒈开扩洞口及进入病变区⒉设计和预备洞的外形⑴以病变为基础设计。⑵洞缘必须扩展到健康的牙体组织。⑶外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位。⑷外形线呈圆缓曲线。⑸邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间至少应有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。⒊制备抗力形和固位形⒋制备洞缘⒌无痛制洞法⑴使用锋利器械和正确手法⑵脱敏药物处理⑶局部麻醉⑷化学机械去龋㈡术区隔离㈢窝洞消毒㈣窝洞封闭、衬洞及垫底⒈窝洞封闭窝洞封闭是在窝洞洞壁涂一层封闭剂，以封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的化学刺激。窝洞封闭剂主要有洞漆和树脂粘结剂。⒉衬洞衬洞是在洞底上衬一层能隔绝化学和一定温度刺激，且有治疗作用的洞衬剂。洞衬剂主要有氢氧化钙及其制剂、玻璃离子粘固剂和氧化锌丁香油酚粘固剂。⒊垫底垫底是在洞底(髓壁和轴壁)垫一层足够厚度的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力的作用。垫底材料主要有氧化锌丁香油粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固剂及玻璃离子粘固剂。临床上，根据余留牙本质的厚度和充填材料的种类选用不同的封闭剂、洞衬剂和(或)垫底材料。①浅的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1.5～2mm，不需垫底。②中等程度的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1mm，一般只垫一层磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂。③深的窝洞，需要做双层垫底。第一层用氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙衬洞，第二层则用磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂垫底。当洞底接近髓腔，或可疑穿髓首先选择氢氧化钙衬洞，以促进修复性牙本质形成，再垫玻璃离子粘固剂或其他垫底材料。垫底部位只限于牙合面髓壁和邻面轴壁，要求底平壁净，留出足够的深度(1.5～2mm)，使充填体有足够的抗力和固位。六、银汞合金充填术㈠适应证⒈Ⅰ类洞、Ⅱ类洞