牙体缺损的修复.

第八章牙体概论嵌体与部分冠中国医科大学腔医院修复科第一节概述牙体缺损（toothdefect)的概念：指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损及异常或损坏。（不仅仅是缺损的字面理解）牙体缺损的表现：正常牙体形态，咬合及邻接关系的破坏。牙体缺损的影响：对咀嚼，发育，面容，牙髓，牙周组织，甚至全身健康产生不良影响。牙体缺损的治疗方法：充填治疗修复治疗修复治疗方法：修复体（人造冠，部分冠，嵌体）。恢复缺损牙的形态，外观和功能修复治疗的过程：预备----制作----粘固牙体缺损的原因：龋病（最常见）：变色---龋洞---坏死---粘固牙外伤（牙折）：轻重不同磨损（合面降低）：不良习惯夜磨牙增令性磨损表现：过敏—牙髓—牙周—垂直距离—关节楔状缺损（V形缺损）：横形刷牙用力过大酸表现：过敏---牙龈退缩---露髓---牙折酸蚀症（脱钙）酸雾作用造成牙外形损伤表现：前牙区唇面切缘呈刀削状光滑面，向切端溅薄，伴过敏，褐色斑。发育畸形（天生形态，结构，颜色异常）表现：釉质发育不全症，斑釉牙，过小牙，四环素牙等牙体缺损的影响：牙体，牙髓牙周:邻面—邻接关系—食物嵌塞—炎症—移位--咬合关系（创伤合）---轴面—龈炎咬合：效率低，偏侧咀嚼，垂直距离，功能紊乱其它（擦伤黏膜，美观，发育，心理，面容，全身）牙体缺损的修复治疗适应症的选择：充填的失败加高咬合基牙支持弱牙折基牙准备:体弱，精神，其他牙病，错合等长期准备修复体的种类嵌体部分冠：3/4冠，开面冠，贴面，半冠全冠：金属全冠锤造铸造非金属全冠塑料瓷混合全冠PFM金属—树脂核冠桩冠种植体牙冠CAD--CAM第二节牙体缺损的修复治疗原则明确原则之必要性：口腔的特定的生物学环境决定了修复体（选择设计，牙体预备，制作与完成）均符合生物学和机械力学的原则，才能起到：去除牙体缺损的病因；终止病变的发展，恢复牙体牙列外形及功能，保持应有强度及稳定性，预防口合系统疾病的发生的作用。原则：（违背原则）---不良修复体---医源性疾病一正确的恢复形态与功能口颌系统：牙---正常的解剖学外形牙列---完整合与颌位关系---准确颞下颌关节，神经肌肉---正常轴面形态（1）维持龈隙（2）保证对牙龈的生理刺激（3）自洁邻接关系：松---嵌塞紧---牙周膜疼痛外展隙：是围绕邻接区向四周展开的空隙，大小不当引起并发症。（水平嵌塞等）咬合面与咬合关系标准：（1）合面形态的恢复应与患牙的固位形，抗力形以及与临牙和对颌牙的合面形态相协调（2）合力方向应接近与牙的长轴（3）合力的大小应与牙周支持组织相适应（4）稳定而协调的颌关系否则，引起口颌系统的紊乱二患牙预备时尽可能保存，保护牙体组织原则：在牙体预备达到应有要求的前提下，力求保存健康的牙体硬组织，避免过多的磨除牙体预备的应用要求：1.去除病变组织，防止病变发展2.消除轴壁倒凹，获得良好的就位道3.开辟修复体所占空间，保证修复体强度，厚度和美观4.正确的形态以获得良好的固位形和抗力形5.磨改过长牙或错位患牙6.磨改异常对颌牙及邻牙7.预防性扩展三.修复体应保证组织健康设计与组织健康：类型，材料，边缘，因人而异，不能一成不变牙体预备与牙髓组织健康尽可能保护牙髓操作器械药物修复体与牙龈组织的健康1.修复体龈边缘的位置：形态，固位，美观，年龄，牙位，牙周，口腔2.修复体龈边缘的外形与密合性应与肩台厚度3.龈边缘的牙体预备形式四.修复体应合乎抗力形与固位形的要求：即，长时间受力不发生破裂，脱位，患牙基牙不折断。增强抗力形(resistanceform)的措施：1.患（基）牙：避免薄壁弱尖降低高尖陡坡增强措施2.修复体：体积，厚度外伤（应力）材料质量合面形态固位形(retentionform)：具有增强修复体固位力的几何形态称为固位形，更为修复体赖以长期固定。（不发生移位或脱落）第三节固定修复体的固定原理及临床应用静态的机械摩擦力固位力大小主要是由动态的约束力决定的化学性粘结力摩擦力(frictionalforce)滑力摩擦力－无意义静摩擦力－重要临床意义Fmax＝Fn表面啮合作用和分子凝聚力是摩擦力的两个主要物理原因。摩擦力的利用：两者紧密接触粗糙度（牙表面、修复体表面）摩擦角和自锁现象的利用：外力必须与摩擦力之间形成一定角度，才能满足a≤өm发生自锁现象的条件（主动力部分转化为正压力从而增大了Fmax）。利用：螺纹钉或非平行钉来增加充填材料或修复体的稳定性。约束力(bindingforce)和约束反力患牙预备成一定的几何形状，限制修复体的运动方向（如沟、洞）。增大修复体对牙体的刚性约束力。粘结力(adhesion)或粘固力粘结力：是指粘结剂与被粘结物体界面上分子间的结合力。形成：分子间结合键的键力（吸附力、分子引力、机械嵌合力）影响因素：粘结材料、粘结面积、表面状况、技术操作：应力因素，界面封闭与腐蚀因素固位原理的应用环抱固位形(surroundorhold)：冠修复最基本的固位形式。特点：牙体切割表浅，提供粘结面积大。影响:合龈高度，轴壁的评价度或聚合度，修复体与牙面的密合度。钉洞固位形(pinhole)特点：牙体磨除少，应用灵活。影响：深度，直径，位置分布，邻洞的方向沟固位形(groove):特点：牙体磨除少，切割表浅，可根据需要改变沟的方向和长度。影响：深度（1mm），长度（不超过邻面的长切面），方向（相互平行，与就位道一致），外形（半圆形）洞固位形（箱形）(cavity):特点：外形规则的洞，常见于患牙龋洞的修复。影响：深度（＞2mm）洞壁形状鸠尾洞缘斜面及预防性保护第八章嵌体与部分冠第一节嵌体(inlay)：嵌体：是一种嵌入牙体内部(至少一面），用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复体或冠内固位体。嵌体与充填体对比强度美观倒凹固位完成形态抛光嵌体的种类覆盖牙面：单、双、多部位:MO、BO、MOD制作材料：合金、树脂、瓷、PFM嵌体的适应证与禁忌证广泛性的适应保守性的禁忌多变性的扩展牙体预备要求：1.洞形无倒凹。（外展2º---5º）——制作-就位-固位2.洞缘有斜面。（45º，1.5mm）——保护-避让-密合3.邻面可做片切形。（达自洁区）——材料-工具-步骤4.利用辅助固位形（鸠尾，钉，沟）——预测-扩展-保护临床操作步骤检查——交流——设计——制备——取模——制作——完成合金嵌体种类：镍铬合金、钴铬合金、金合金、钛及合金、半贵金属(钯金)特点：可靠性好、美观性差硬质树脂（聚合瓷）嵌体(hardeningresininlay)：特点：色泽自然，制作简单，价廉，适用于前后牙用硬质树脂用热压固化或光固化制作牙体预备：基本同金属嵌体（无洞斜面）制作：间接法（热压法）直接法（光固化法）粘固瓷嵌体种类：烤瓷、CAD/CAM、铸瓷、金沉积特点：美观、耐用、价高、精密要求：制备严格、印模精确、完成合理高嵌体适应证扩大形变固位部分冠(partialcrown)分为3/4冠；4/5冠；7/8冠；开面冠和半冠等1.适应症：保存修复2.牙体预备：复合式3.制作：金属铸造第二节部分冠第二节瓷贴面保守釉质预备粘接塑料暂时冠(resinveneer)特点：颜色自然美观，可以配色，质轻，制作容易，价廉，耐磨差，硬度低，易老化变色，用于暂时性修复硬质树脂冠(hardeningresincrown)特点：高强度，高硬度，用于前磨牙，前牙的美观修复（在传统的丙烯酸树脂加入填料）热固化硬质树脂冠的间接制作法光固化硬质树脂冠的制作法成品硬脂树脂全冠的选择与应用粘固注意事项金属烤塑全冠(metal-resinlightcuringresincompoundfullcrown)是以铸造合金为基底，表面覆盖光固化树脂的混合全冠CAD(computeraideddesign)/CAM(computeraidedmanufacture)冠即计算机辅助设计和计算辅助制作技术特点原理：光学印模—光学工作模—计算机蜡型—自动铣床—修复体制作第三节修复体的完成试合：在口内试带是否达到设计和质量要求。检查修复体：有无缺损、清洗、消毒就位（标志）：人造冠、龈边缘到达设计的位置咬合基本良好无翘动检查人造冠、龈边缘：长短、密合性、外形检查外形及邻接调咬合及校颜色患者试戴观察磨光、抛光粘固粘固剂的选择与应用粘固前修复体的处理粘固第四节人体冠的设计与选择除应考虑到修复原则外还应注意到以下情况：前牙缺损：切1/3、冠中1/3、龈1/3牙折（切角、横折、严重牙折）牙发育异常过小牙、锥形牙釉质发育不全－斑釉牙四环素牙的修复牙间缝隙个别牙反合：先考虑矫正治疗，后可做牙髓失活装冠修复。后牙特点：颜色、外形对称性、和谐性要求低，咬合力大，固位稳定，受力要求高。关于人造冠的选择：量体裁衣牙体严重缺损的修复设计关于联冠的设计纵折牙的修复治疗后牙纵折牙的分型与诊断隐裂型牙尖斜折型纵折型后牙纵折牙的修复治疗患牙断缝的处理固定隐裂牙的处理金属牙冠修复牙体半切术与修复单个牙修复的治疗计划牙齿结构的破坏情况：可塑性修复与粘固性修复美观：理想与现实菌斑控制：现在与将来经济因素：力所能及与物有所值固位：固位力与磨除量单个牙修复牙体预备的原则保护牙体组织：修复体必须保护牙体组织，限制预防性磨除。固位和抗旋转：控制聚合度，利用固位沟。结构耐用性：适当的、充分的修复空间。边缘完整性：预备体的边缘线外形决定了修复体边缘修复材料的形状和体积，其完整性也可以影响修复体边缘适合性。保护牙周组织：边缘线的位置与预备器械。第五节牙体缺损修复后可能出现的问题及处理疼痛过敏性疼痛使用前使用后自发性疼痛咬合痛短期：创伤合－调合一段时间：查病因，治疗食物嵌塞(foodimpaction)即是指食物嵌入或致留在牙或修复体邻接面的现象。治疗针对其原因进行。龈像炎修复体松动、脱落修复体破裂、折断、穿孔塑料冠变色、磨损与脱落时间长必然出现变色与磨损，可在口内修理修复体的拆除用去冠器卸下：不破坏修复体，有－－及疼痛感不易。冠的破除：破坏性拆除法可用破冠钳。切割法磨除法用特制取冠桩钳。