牙痛的诊断和鉴别诊断

牙痛的诊断和鉴别诊断牙痛是口腔科最常见的症状。必须详细询问有关病史及做针对性的检查，才能确定牙痛的病因，区分不同类型的牙病或非牙源性疾病所引发的牙痛。一、病史要点(一)现病史1.疼痛的时间起始时间、持续时间、发作间歇时间；有无夜间痛，是否夜间疼痛比白天2．疼痛的部位是局限的、可定位的，还是放散的或不定位的疼痛。如疼痛是放散的，须明确放散的范围。3．疼痛的性质是自发痛还是激发痛。如为自发痛，是阵发性还是持续性，或为持续性痛阵发性加重，是锐痛、钝痛、跳痛、酸痛、胀痛还是烧灼样疼痛。4．疼痛的促发因素牙痛的发作或加重是否与以下因素有关，即温度刺激(冷、热)，化学刺激(酸、甜饮食)，机械刺激(触摸口腔颌面部某一部位，即“扳机点”)，体位及头位的变化，说话、咀嚼、大张口、吞咽动作、气压变化(高空飞行)、精神情绪变化等。5．近期是否正在接受牙病治疗。(二)既往史牙齿邻近组织的病史有无上颌窦炎、化脓性中耳炎、颌骨骨髓炎、颞颌关节痛、颌面部肿瘤。(三)全身情况是否接受过头颈部放疗；有无上呼吸道感染、冠心病、高血压、血管神经性头痛症、癔病；是否正处于月经期、更年期。(一)视诊及探诊1．疼痛侧上下颌牙齿有无龋坏应仔细检查牙齿的隐蔽部位，如邻面近颈部、与邻牙的重叠或相嵌处、义齿基牙、不良修复体边缘的牙齿、冠套已破损的牙齿。2．牙有无充填物，充填物边缘与牙体是否密合，有咬殆接触的上下颌牙是否有不同金属的充填物或修复体。3．牙体缺陷有无牙颈部楔状缺损(wedge—shapeddefect)、重度磨耗(attrition)、牙隐裂(crackedtooth)、畸型中央尖(abnormalcentralcusp)、牙釉质内陷(densinvaginatus)、牙折(toothfracture).4.牙周情况有无牙周袋(PeriodontalPocket)，牙龈乳头有无红肿或坏死，牙周有无红肿面部及口腔内唇颊沟、上腭有无肿胀，张口度是否正常，有无已感染的拔牙创面。(二)叩诊垂直及侧向叩击牙齿时，有无不适或疼痛。(三)咬诊正中及侧方牙合时，有无早接触或咬牙合疼痛。(四)牙髓温度测试牙髓温度测试是对牙髓感觉的测试。以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激，牙髓有病变时，对冷、热刺激可表现敏感，但有时可出现假阳性反应，故诊断时只能用做参考。(五)扪诊可疑患牙的根尖部有无压痛的肿胀；颞颌关节区有无弹响及压痛；上颌窦前壁有无压痛；颌下淋巴结是否肿大，有无压痛。(六)麻醉测试法当急性牙髓炎无法确定痛牙部位时，可在疼痛发作时施行局部麻醉，如麻醉后疼痛停止，表明痛源就在麻醉区，反之表明痛源不在麻醉区。(七)影像学检查有助于发现隐蔽部位的龋洞、充填物与髓腔的距离、充填物与洞壁间有无密度降低区；有无髓石，牙内吸收、牙根外吸收，牙根折裂，根分岔，根尖周及牙槽骨组织有无病变，有无生牙及埋伏牙压迫牙根；上颌窦及颌骨内有无肿物；颞颌关节有无异常。(八)其他检查在排除牙源性及口腔邻近部位的病变引起的牙痛后，必要时可根据病史请有关科室会诊做进一步检查，确定牙痛是否与心脏、血液或精神等全身疾病有关。三、根据牙痛的性质初步确定牙痛的病因(一)尖锐自发痛尖锐自发痛最常见的病因为急性牙髓炎(浆液性、化脓性、坏疽性)、急性根尖周炎(浆液性、化脓性)，其次为急性牙周脓肿、髓石、急性龈乳头炎、冠周炎、三叉神经痛、急性上颌窦炎。(二)自发性钝痛慢性龈乳头炎、创伤性根周膜炎、坏死性龈炎等疾病在疲劳、感冒或月经期时，由于抵抗力下降，病变处可出现轻度自发性钝痛或胀痛。(三)激发痛当遇到物理刺激(器械探查，食物嵌塞或冷、热刺激)和化学刺激(酸、甜)时才发生牙痛，刺激去除后疼痛大多立即消失。常见的牙痛为牙齿敏感症、Ⅱ”-Ⅲ’龋、楔状缺损、牙髓充血、未垫底的深龋充填体、外伤露髓牙。(四)咬牙合痛咬抬痛常见于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿、牙隐裂或牙根裂。口腔内不同金属修复体之间因电位差而产生的流电作用，可引起轻度咬抬痛，或与金属器械接触时发生短暂的电击样刺痛。四、牙痛病因的鉴别诊断(一)牙体牙髓病1．牙齿敏感症(toothsensitivity)(1)牙痛特点：遇冷、热、酸、甜饮食或咬硬物时疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。无自发痛。(2)检查要点：可见牙体磨损或牙颈部楔状缺损或外伤缺损。探诊时有酸痛的敏感点。温度测试敏感，刺激去除后疼痛立即消失。无叩痛。2．深龋伴牙髓充血(deepcarieswithpulphTperemia)(1)牙痛特点：遇冷、热、甜、酸饮食或食物嵌入后疼痛，刺激去除后疼痛很快消失。无自发痛。(2)检查要点：有深龋或牙体非龋性缺损、隐裂纹或磨耗。探诊时有酸痛感。温度测试敏感，刺激去除后疼痛持续时间短暂。无叩痛。3．急性牙髓炎(acutepulpitis)(1)牙痛特点：剧烈的自发性、阵发性锐痛。遇冷、热刺激时疼痛加重。疼痛不定位，沿患牙涉及的三叉神经分布区放射。夜间疼痛比白天重。痛程短，约数天或数小时。(2)检查要点：可查到深龋洞、深牙周袋或非龋性牙体疾病。无穿髓点。冷、热刺激能引发剧烈疼痛。刺激去除后，疼痛仍持续较长时间。当牙髓有化脓性病变时，遇冷刺激能暂时缓解疼痛。叩痛轻或无叩痛。4．慢性牙髓炎(chronicpulpitis)(1)牙痛特点：遇冷、热刺激或食物嵌入后疼痛，去除刺激后，疼痛仍持续较长时间。多数病例可定位。有时可为不定时的自发钝痛，呈放散性。病程较长。(2)检查要点：有深龋或非龋性牙体疾病。多数病例可见穿髓点，有明显探痛。可有深牙周袋。温度测试敏感或迟钝。叩痛轻或无叩痛。5．流电刺激引发的牙髓反应(1)牙痛特点：上下对牙合牙轻触即有电击样痛，咬紧后疼痛消失。无自发痛。(2)检查要点：患侧上下对抬牙有不同金属修复体或充填物。温度测试反应正常。无痛。6．髓石(pulpstone)(1)牙痛特点：在头位或体位改变时疼痛，症状颇似三叉神经痛，常为剧烈的阵发痛，上三叉神经分布区放射。有时表现为偏头痛。有的病人疼痛与运动有关，常在跑跳时随运亏奏跳痛。疼痛与温度刺激的关系不明显。(2)检查要点：无明显牙体及牙周组织病变。温度测试反应基本正常。牙髓活力测验钝或正常。典型病例的X线片示髓腔内有不透光的圆球状阴影，有髓石，牙齿髓腔形态常规则。本病不易确诊，常需进行诊断治疗，即进行牙髓治疗后观察效果。牙髓治疗后疼痛缓者，可确诊为髓石引起的牙痛厌无改善，则为三叉神经癌。7．残髓炎(residualpulpitis)(1)牙痛特点：有牙髓病治疗史。病牙有咬牙合痛。遇冷、热刺激时有激发痛及放射痛除刺激后疼痛不立即消失。有时有明显的自发痛、夜间痛或发作频繁的阵发性疼痛。(2)检查要点：病牙有充填物。轻叩痛。热诊测试时有激发痛或迟缓反应性痛。8．航空性牙痛(1)牙痛特点：平时无疼痛，仅在高空飞行或在减压舱试验时有自发疼痛。平时无疼痛(2)检查要点：有深龋或非龋性牙体疾病或已做充填的牙齿。温度测试稍敏感。9．牙隐裂(carckedtooth)(1)牙痛特点：表浅的隐裂常无明显症状。裂纹深达牙本质时有较长期的咬抬不适感冷、热刺激敏感。当裂纹已达牙本质深层时，有定点性咀嚼时剧痛，并伴有慢性牙髓炎的症有时可引发急性牙髓炎。(2)检查要点：隐裂纹多与抬面某些窝沟的位置重叠，并向一侧或两侧边缘嵴伸延。眉有不同方向的轻叩痛，在隐裂纹处叩痛明显。温度测试敏感或有激发痛。裂纹明显时可月锐的探针探人，裂纹不明显时用2．5％碘酊或其他染料类药物(甲紫、美蓝等)涂布可使裂匀形。也可将棉球放在可疑牙的牙尖上咬牙合，有隐裂的牙齿即出先剧痛。10．急性浆液侄根尖周炎(acutepefiapicalperiodontitis)(1)牙痛特点：持续性疼痛，咬殆时疼痛加重。牙有伸浮感。疼痛定位。(2)检查要点：有深龋洞或非龋性牙体病。无探痛，有叩痛。有慢性根尖周炎病史者线片示根尖周围有X线透影区。(3)病史特点：患牙多有牙髓炎病史。11．急性牙槽脓肿(acuteMveol~abscess)(1)牙痛特点：持续性剧烈跳痛。牙痛定位。当出现相应面部肿胀时，牙痛减轻。(2)检查要点：患牙有深龋或非龋性牙体病。无探痛，有明显叩痛及不同程度松动。红肿有按痛，唇颊沟变浅，相应的面部肿胀。(3)全身情况：全身不适感，体温升高，白细胞总数增多。(二)牙周组织疾病1．牙周脓肿(periodontalabscess)(1)牙痛特点：持续性跳痛，咬牙合时加重。有牙龈反复肿痛史。(2)检查要点：单个或多个牙松动。有叩痛，有深牙周袋，肿胀部位接近龈缘，限于牙周袋壁。X线显示牙槽骨吸收，有慢性发作史者，可显示牙周和根尖周围弥散的骨质破坏。2．牙间乳头炎(interdentalpapilhtis)(1)牙痛特点：自发性胀痛，探触痛。遇冷、热刺激时有中等度疼痛。疼痛定位。牙间易嵌塞食物。(2)检查要点：牙间乳头红肿，探触或吸吮时易出血，探触痛明显。相邻患牙有轻叩痛。3．创伤性根周膜炎(traumaticpereiodotitis)(1)牙痛特点：持续性酸痛，咬牙合痛。有咬硬物或咬牙合外伤史。(2)检查要点：无明显牙体牙周疾病。有轻微叩痛。牙髓活力正常。正中或侧向抬可有早接触。功能状态下，牙松动Ⅱ。4．智齿冠周炎(pericoronitisofthewisdomtooth)(”牙痛特点：持续性疼痛，咀嚼及吞咽时疼痛加重。有时张口受限。(2)检查要点：下颌第三磨牙阻生。冠周龈瓣红肿、压痛明显。龈瓣边缘糜烂。常伴有张口受限及相应面部肿胀。(3)全身情况：常有全身不适，体温升高，白细胞总数增多。5．干槽症(drysocket)(1)牙痛特点：发生于拔牙后3—4天。持续痛，可向耳颞部放射。疼痛约持续1-2周。(2)检查要点：拔牙创内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，拔牙窝内有腐败坏死物质，骨壁有明显触痛。有明显臭味。拔牙创周围牙龈略红肿。(三)牙齿邻近组织的疾病1．急性化脓性上颌窦炎(acutepyognicmaxillarysinusitis)(1)牙痛特点：持续性上颌牙及上颌区胀痛，伴同侧头痛，晨起时症状较重，弯腰低头时疼痛加重。有鼻塞及流脓样鼻涕。有感冒史或上颌窦炎史。(2)检查要点：多个上颌前磨牙及磨牙叩痛，上颌窦前壁处有压痛。鼻甲粘膜充血，中鼻道有脓。华氏位X线片示患侧上颌窦均匀模糊的密度增高或其内有液面(积脓)。2．上颌窦肿瘤(1)牙痛特点：上颌牙持续性痛，夜间加重，伴同侧头面部痛。有鼻塞、流脓血鼻涕及患侧上牙牙龈麻木、蚁爬感。有时出现同侧眼痛流泪。(2)检查要点：每个前磨牙或磨牙松动，无叩痛。眶下区麻木感或感觉异常。晚期出现张口受限及面颊部膨胀。影像学检查可见上颌窦内有占位性病变，窦壁破坏。3．急性化脓性颌骨骨髓炎(acutepyogenicosteomyelitisoljaws)(1)牙痛特点：持续性牙痛伴病变区颌骨疼痛。当病变波及下颌神经管时，出现下唇麻木。(2)检查要点：可查到有根尖周病的患牙，有叩痛、松动，龈沟溢脓，口臭，相应颌面部肿胀。病程超过两周后，影像学检查可见颌骨骨小梁脱钙或破坏。(3)全身情况：全身中毒症状明显，高热，白细胞计数增高，核左移。4．颞下凹肿瘤(infratemporalfossa)(1)牙痛特点：三叉神经第三支分布区(包括患侧下牙)持续性疼痛。继之出现下唇麻木及口角皮肤、颊粘膜异常感或麻木感。张口受限。(2)检查要点：患侧口角皮肤及颊粘膜麻木或感觉丧失或感觉异常。张口受限。肿瘤长大后可在上颌后部口腔前庭处触到肿块。影像学检查可查见颞下凹有占位性病变及骨破坏。5．翼腭凹肿瘤(pterygopalatinefossa)(1)牙痛特点：早期出现患侧上牙持续性疼痛和局部粘膜麻木。有张口受限。(2)检查要点：三叉神经第二支分布区粘膜感觉丧失。张口受限。影像学检查可见翼腭凹有占位性病变。6．埋伏牙压迫牙根吸收(1)牙痛特点：类似牙髓炎或根尖周炎样疼痛。(2)检查要点：无牙体牙周病。X线片显示埋伏牙压迫患牙，牙根被吸收。(四)神经系统疾病三叉神经痛(trigeminalneuralgia)(1)牙痛特点：剧烈的阵发性锐痛，在咀嚼