牵引术及护理.

牵引术及护理济南市中心医院骨外科杜红霞2010.4.6概述牵引即通过牵引装置，以悬垂的重量为牵引力，身体重量做为反作用力，利用持续平衡的牵引力与反牵引力，以达到移位骨折和脱位关节的复位与固定，并维持复位后的位置，缓解软组织的紧张和挛缩，减轻疼痛，预防和矫正畸形。以及对某些疾病术前组织松解和术后制动的一种治疗方法。牵引术为骨科的基本治疗技术之一，经许多世纪沿用至今仍不失其临床价值，尤其对骨与关节的损伤，应视为首选的治疗手段之一。一、牵引疗法的目的1．牵拉关节和骨骼，使脱位的关节和错位的骨骼复位，并维持复位后的位置骨折断端的移位方向？(1)短缩移位(2)成角移位(3)旋转畸形(4)侧向移位2.牵拉并固定关节，以减轻关节面所承受的压力，缓解疼痛3．预防及矫正因肌肉挛缩所致的畸形4．便于开放性创面的观察与处理二、常用的牵引用具1、牵引床(1)木架式牵引床(2)铁架式牵引床二、常用的牵引用具2.牵引支架：使患肢关节置于功能位和肌肉松弛状态下进行牵引。常用的有以下两种：①勃朗氏架（Brown）；多用于下肢和骨盆骨折或其他损伤时的牵引与固定。②托马斯架(Thomas)：其结构简单、轻便，尤适用于战时或自然灾害情况下。二、常用的牵引用具3．牵引器具①牵引滑轮（车）：要求转动灵活。②牵引绳应选择无弹性的蜡绳，以减少牵引时的摩擦力及阻力。③牵引锤：一般为0.5kg、1kg、2kg和5kg重的秤砣或沙袋，以便于选择和调整。④牵引弓：有马蹄形张力牵引弓、冰钳式牵引弓和普通式牵引弓。⑤牵引针：斯氏针和克氏针两种。⑥进针器具：手摇钻、电钻和锤子。二、常用的牵引用具4．其他牵引附件①三级梯：用于抬高床脚，当牵引重量超过体重1／7时，一般将床脚置于50cm高度。牵引重量为体重1／8—1／14时，床脚置于30cm处。而一般维持牵引重量时，则高度不超过10cm。②三高度床脚垫：木制，其长、高、宽分别为50cm、30cm和20cm．2个为一套。各面的中央部均有一凹槽，以使床脚嵌入，不易滑出。③靠背架④足蹬箱⑤拉手⑥折叠式饭桌二、常用的牵引用具二、常用的牵引用具三、牵引的种类与方法根据牵引时间：1.短时牵引：主要通过手力牵引或机械牵引使新鲜骨折和关节复位。2.持续牵引：主要有皮肤牵引、骨牵引和兜带牵引三类。1、皮肤牵引：又称间接牵引利用紧贴皮肤的胶布带、海绵带或牵引套对肢体施加牵引力，牵引重量小于5kg。对肢体损伤小，可起到患肢制动，保持肢体功能位，减轻疼痛的目的。三、牵引的种类与方法三、牵引的种类与方法皮肤牵引适应证(1)小儿股骨干骨折、牵引重量不超过3kg者。主要用于学龄前儿童及骨折移位不明显的学龄儿童。(2)老年人股骨骨折(包括粗隆间骨折等)无明显移位者。(3)成人下肢骨折经骨牵引后已临床愈合或纤维性连接，仅需维持牵引者。(4)成年人轻度或小儿关节挛缩者。(5)锁骨、肩胛盂或肱骨骨折(在合并胸、颅等开放伤)需卧床休息时，可用皮肤牵引复位与固定。三、牵引的种类与方法皮肤牵引禁忌症有下列情况之一者不宜采用。(1)牵引处皮肤有损伤、炎症或对胶布过敏者。(2)婴幼儿以及皮肤娇嫩者。(3)牵引重量需在3kg以上者。(4)肢体有静脉曲张、血管栓塞以及慢性溃疡者。三、牵引的种类与方法（1）.胶布牵引：多用于四肢牵引。常用皮牵引有双下肢悬吊牵引，又称Bryant牵引，是治疗小儿股骨干骨折的常用方法。一般用于4周岁以下的小儿，利用婴幼儿腘绳肌松弛，在屈髋90°情况下进行。胶布牵引前先用肥皂水擦拭皮肤油污，然后清水洗净，在涂以苯甲酸保护皮肤，增强胶布的黏度。牵引重量以双侧臀部能离开牵引床面为宜，一般3-5kg，双腿牵引重量要相等。三、牵引的种类与方法双下肢悬吊牵引注意事项①超过4周岁的儿童禁用由于年长幼儿有可能因心博量达不到足趾而引起足尖坏死．因此切勿选用。②心脏功能不佳者禁用亦可因心博量不足而造成足端坏死。③注意观察尤应注意绷带有无过紧及足端血供情况，并定期测量双下肢长度，及时调整牵引重量。④定期摄片复查，一般于牵引后3-5天摄片观察骨折复位情况。⑤避免外伤主要是注意牵引重量切勿脱落砸伤患儿。三、牵引的种类与方法（2）、海绵带牵引：主要有小腿海绵带牵引和长腿海绵带牵引两种。用双手牵拉固定患肢，抬离床面后将皮牵引套平铺于床上，骨突部位用棉垫垫好后轻放患肢，系尼龙搭扣，松紧度以能伸进一指为宜。系好牵引绳放于滑轮上，挂上牵引锤悬离地面。三、牵引的种类与方法2、骨牵引：利用穿入骨内的克氏针、斯氏针、特制巾钳或。颅骨牵引弓，直接牵拉骨骼，对躯体患部进行牵引，故又称直接牵引。常用的有颅骨牵引、头环牵引、头盆环牵引、尺骨鹰嘴牵引、指骨牵引、股骨髁上牵引、胫骨结节牵引和跟骨牵引等。三、牵引的种类与方法三、牵引的种类与方法骨牵引适应证(1)成年人下肢不稳定型骨折者。(2)骨盆环(主要指后环)完全断裂及移位者。(3)学龄儿童股骨不稳定型骨折者。(4)小儿肘部骨折(主要指髁部)不能立即复位而需在牵引下观察、消肿与维持对位者。(5)皮肤牵引无法实施的短小管骨骨折如掌骨、指(趾)骨等，(6)髋臼中心性脱位、错位严重者。(7)其他需牵引治疗而又不适宜皮肤牵引者。三、牵引的种类与方法骨牵引禁忌证①牵引处有炎症或开放性创伤污染严重者。②牵引局部骨骼有病变及严重骨质疏松者。③牵引局部需切开复位者。三、牵引的种类与方法3.兜带牵引：利用布带或海绵兜带兜住身体突出部位施加牵引力，达到牵引目的。临床常用的有颌枕带牵引、骨盆带牵引、骨盆兜悬吊牵引、脊柱兜带悬吊牵引、Cotrel牵引五种。三、牵引的种类与方法（1）颌枕带牵引：牵引重量小儿＜2kg，成人＜5kg。初次牵引时牵引锤的重量不宜太重，不宜时间太长，待患者适应以后遵医嘱逐渐增加到适宜重量，延长时间。牵引完毕后，应慢慢取下牵引锤，解除颈牵套，静卧10分钟后缓慢下床活动。常用于颈椎骨折、颈椎脱位、颈椎病等治疗。三、牵引的种类与方法（2）骨盆带牵引：牵引时必须保证其宽度的2/3绑在腰部，牵引带在骨盆两侧对称。牵引重量＜10kg，以患者感觉舒服为宜。床脚垫高15°对抗牵引。常用于腰椎间盘突出症和脊柱侧突或后突的术前治疗。三、牵引的种类与方法（3）骨盆兜悬吊牵引；用于骨盆骨折的复位与固定。（4）脊柱兜带悬吊牵引：用于胸腰椎侧突，也可用于Cobb角＜30°的脊柱侧突治疗及其术前准备。三、牵引的种类与方法（5）Cotrel牵引：是一种颌枕吊带与骨盆带牵引的联合应用，颌枕吊带牵引力大部分在枕部，少部分在下颌，骨盆牵引带可固定于床架上做反牵引力。牵引重量＜10kg，持续2-3周后改用石膏或支具固定，或手术治疗。主要用于颈胸腰椎骨折脱位、腰椎间盘突出、股骨近端无明显移位骨折等。四、观察要点1．对牵引的不良反应(1)皮肤牵引者：如包扎松紧不当，胶布刺激性太大(胶布质量不佳者极易发生)或皮肤过敏等，均可在贴敷胶布的局部及周边出现皮疹、潮红，甚至形成水泡。早期水泡多较小．可将其中液体抽出，涂以外用消毒剂，仍可继续牵引。如水泡较大，或已引起明显的感染时，则应除去胶布，更换其他治疗方式，并予以换药及全身应用抗生素。四、观察要点(2)骨牵引者：金属物在体内易因刺激作用而出现各种反应，甚至在钉眼处引起感染，尤其在肌肉的部位，出于肌内纤维的频繁舒缩，穿钉处更易发生感染．例如股骨髁部、掌骨头及足骨头等部位。此外易滑动的克氏针更促进感染的形成。早期，仅针眼处发红及有少许分泌物。如涂以消毒剂使感染消退。但如分泌物较多．炎症反应已形成时，则需全身应用抗生素，并密切观察。如仍不能控制，则应将钉拔出，局部换药引流，对已有脓肿形成或引流不畅者、应及早切开排脓，以防继发骨髓炎。并对骨折局部更换其他治疗方法四、观察要点2、牵引重量的掌握牵引重量不仅是骨折本身，尚需要考虑其他因素。(1)初期牵引重量：骨折、脱位的初期牵引重量一般较大，如股骨干骨折牵引重量需为体重的1/7，胫腓骨不稳定型骨折需体重的1/13。但在掌握时必须考虑到患者的肌肉状态、年龄、骨折类型和移位程度等。〔2)后期维持重量：当通过肢体测量或x线片观察，证明骨折纵向已达复位时，应采取维持重量。股骨干骨折约为体重的1/10，胫腓骨骨折为1/20。重量的减少不应一次完成，应分批递减。但已经出现因牵引过度，而致骨折断端分离者，则初次减去重量要大。四、观察要点(3)皮肤牵引的牵引重量：由于胶布的粘着力有限，一般为3kg，最大牵引重量不超过4kg，否则易出现反应或胶布撕脱。(4)对颈椎及腰椎间盘突出者，应以维持牵引为佳，牵引重量与骨折复位病人相反，在牵引初期重量较轻，3天后则逐渐加重，以患者能够承受而又无不良反应为宜。颈椎不超过3kg，腰椎不超过15kg。(5)持殊牵引：对小儿恳的牵引、胸腰椎骨折悬吊牵引及骨盆悬吊牵引等，重量均以臀下或腰下放入一拳为准。四、观察要点3．牵引力线的掌握(1)牵引力线：基本上应与肢体的轴线相一致，即将患肢置于功能位上，并按肢体的长轴方向牵引。(2)对某些受肌肉张力较大的骨折：主要指股骨髁上及股骨上瑞等骨折．由于局部肌肉的作用，易使股骨上端在骨折后，近端出现外展外旋与前屈位移，而股骨远端呈现后屈位。在此情况下，前者牵引力线应较一般病例升高和偏外，后者则应降低，尤其是早期，至少等局部纤维连结后才逐渐恢复正常力线。(3)消除阻力：在整个牵引过程中，绳索所途经的各处不应有阻力，并将滑轮的摩擦力降到最低限度。四、观察要点4．反牵引力的要求(1)牵引力与反牵引力必须平衡：当牵引力超过人体重量与床单之间的阻力时．则可将人体向下方牵去，从而降低牵引力的作用。为此，必须以抬高床脚或床头的方式，利用人体的重量来形成反牵引力，其大小与人体的倾斜度成正比。(2)牵引力与床脚升高之关系：大量临床实践表明，当牵引力超过自身体重的l/7时，床脚升高50cm；超过1/7—1/10时，升高30cm；超过l/10—l/15时，升高20cm；小于1/15时，升高10cm。因此，床脚或床头抬高的距离随着牵引力量的增减而升降。(3)减少体位性不适．床脚抬得过高会使患者出现头、胸、腹部等各种不适和异常反应。为此，可利用靠背架让患者上身呈半卧位姿势，以减少反应，且便于看书、写字等。四、观察要点5．牵引时间的掌握(1)一般原则：根据骨折本身的要求不同，其牵引时间亦长短不一，单纯作为术前复位及等待手术者，多在数天之内牵引。而同时兼顾复位及固定者，则牵引时间多在4周以上，最多可达2月之久，罕有超过3月者。(2)克氏针牵引者：由于其易左右滑动，牵引时间应控制在3—5天之间．最多不应超过7天，否则宜改用细号斯氏针。(3)斯氏针牵引者：其虽无滑动，但牵引时间过长势必引起上方关节的僵硬，尤其是胫骨结节牵引者。如需长期牵引时，胫骨结节处以4周为宜，最多不应超过6周，然后再更换股骨髁部牵引。(4)颅骨牵引者：牵引时间不宜超过4周，以防局部感染或引起颅骨内板的破裂损伤。(5)胶布牵引者：一般多在3周之内，如超过此期限，因胶布的粘性失效需予以更换。四、观察要点6对牵引肢体的观察与测量(1)保温：对牵引肢体应注意保温，尤应注意趾(指)端，每天早晚2次检查肢端的皮肤色泽、温度、有无肿胀和脉搏的搏动等，以防并发症。(2)测量双侧肢体的长度，并加以记录，以后酌情每间隔1—5天重复检查，以便根据复位情况而调整牵引力。但所测部位、肢体的体位及角度等，应双侧对称。同时对肢体的周径亦可根据需要加以测量，主要用于观察肢体肿胀的消退情况及肌肉萎缩的发展或康复等，并与健侧对比。(3)摄片观察：有条件者均应定期床边摄x线片，以验证测量数据及观察骨折对位愈合情况。四、观察要点7．积极预防各种并发症(1)由于各种因素，欧洲人长期卧床后并发症持别多，甚至有1／3左右的患者死于并发症。国内虽无此种现象，但对各种并发症应注意观察与预防，对高龄患者尤应持别注意。(2)床上牵引下的功能锻炼是预防并发症最有效的方法，而且有利于患者的功能重建。(3)长期卧