特发性间质性肺炎新分类.

2012年特发性间质性肺炎国际多学科分类新标准内容新标准中IIP分类的主要修订内容2002年以来关于IIP的主要研究进展IIP的主要鉴别诊断2002年以来各种类型IIP的研究进展疾病的临床行为分类生物标志物已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（DPLD）ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:2772012年ATS／ERS新修订的IIP的分类：多学科诊断主要的特发性间质性肺炎特发性肺纤维化（IPF）特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）呼吸性细支气管炎并间质性肺病（RB-ILD）脱屑型间质性肺炎（DIP）隐源性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）罕见的特发性间质性肺炎特发性淋巴细胞型间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）不可分类的特发性间质性肺炎未能分类的IIP约占IIP的10％～30％；主要包括以下情况：(1)临床、影像、病理学资料不全，不足以确定类型。(2)临床、影像、病理存在明显不一致的情况：①经治疗后，某些间质性肺炎的影像和病理学发生巨大变化时，如某些活检确诊的DIP患者接受糖皮质激素治疗后，影像学遗留类似NSIP的表现；②新的类型或已知类型的特殊变异，难以用2002年IIP指南的分型进行评价时，如患者以机化性肺炎的表现为主，但同时存在肺间质纤维化的表现；③同一个患者多次高分辨率CT和(或)病理学表现不一致，从而难以确定其具体类型。修订后IIP分类标准的主要更新1.提出对于IPF患者，不再使用隐源性致纤维化性肺泡炎的称谓，IPF是这类疾病的唯一的临床诊断用语；2.确定NSIP是一种独立的疾病，而不再作为“临时性”的诊断；3.将IIP分为主要IIP、罕见IIP和未能分类的IIP；4.定义了2种罕见的病理类型：急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)和细支气管中心性间质性肺炎；5.主要IIP分为慢性致纤维化性间质性肺炎、吸烟相关性间质性肺炎和急性/亚急性间质性肺炎；6.新增了以IIP疾病行为特征为标准的临床分类；7.总结了IIP的分子生物学和基因学的研究成果。新分类方案与2002年IIP专家共识的区别(1)重申特发性NSIP(iNSIP)是一种独立的IIP类型；(2)收集了更多的吸烟相关性间质性肺疾病的信息，如肺气肿合并肺纤维化(CEPF)；(3)认为IPF的自然病程多种多样，可以表现为长期稳定、缓慢进展或快速进展，且病程中可出现急性加重；(4)对慢性间质性肺疾病的“急性加重”有了较明确的定义和描述；(5)首次明确提出部分IIP患者的病理表现难以归入现有的IIP类型(不能分类的原因主要是病理表现为混合类型)；(6)提出了IIP的临床分类，尤其是对于没有肺组织病理支持和胸部高分辨率CT不符合某一典型的IIP影像学表现时；(7)提出了一种新的IIP类型-特发性胸膜肺弹性纤维增生症；(8)某些分子生物学标志物和基因学研究结果可能对IIP的分类和诊断有一定作用。内容新标准中IIP分类的主要修订内容2002年以来关于IIP的主要研究进展IIP的主要鉴别诊断2002年以来各种类型IIP的研究进展疾病的临床行为分类生物标志物2002年以来关于IIP的主要研究进展多学科讨论的诊断方法多学科包括呼吸科医生、放射科医生，必要时还需要有病理科医生多学科讨论时必须结合患者的临床表现、职业暴露史、吸烟史、合并症、肺功能以及实验室检查结果等临床资料和影像学资料。通过结合临床和影像资料可更好地决定哪些部位的活检更有意义，哪些患者不需要进行肺活检。若病理科医生出具了某些病理诊断，如NSIP或机化性肺炎(OP)，则临床医生需要进一步去寻找一些潜在的因素，如是否存在过敏性肺泡炎(HP)、胶原血管病以及某些药物导致的肺损伤等。放射科医师间质性肺炎的诊断模式（CRP）病理科医师诊断呼吸内科医师风湿科医师呼唤多学科合作内容新标准中IIP分类的主要修订内容2002年以来关于IIP的主要研究进展IIP的主要鉴别诊断2002年以来各种类型IIP的研究进展疾病的临床行为分类生物标志物过敏性肺炎（HP）HP诊断标准：特异性抗原接触、运动时呼吸困难、肺吸气末爆裂音、淋巴细胞肺泡炎（BAL);支持HP诊断的依据：反复发热、胸部X线显示浸润性阴影、DLco减少、农民肺沉淀抗体（+）、肺活检证实有肉芽肿形成（一般不要求）、脱离致病环境后病情减轻。若HRCT表现为小叶中心型的小结节影、马赛克样的空气潴留征以及病变以上肺分布为著等，则更倾向于HP的诊断；若病理表现为病变沿小气道中心分布、不典型的肉芽肿，则提示HP。胶原血管病(CVD)CVD是某些病理类型的间质性肺炎的常见病因，如NSIP。综合临床表现、血清学检查、胸部HRCT及病理学检查可能有助于鉴别IIP和CVD相关性ILD(CVD-ILD)。对IPF的诊断评估需要安排血清学检查辅助鉴别诊断排除CVD。大部分NSIP患者有某些倾向于CVD的表现，但又不足以诊断某一明确的CVD；这种情况下，仍应考虑属于IIP范畴，即诊断为NSIP。家族性间质性肺炎(FIP)约2％～20％的IIP病例可同时发生于同一家族的不同成员。约20％的FIP的发生与TPC(1％)、SFTPA(1％)、TERT(15％)和TERC(1％)等端粒酶基因位点突变相关。约80％的FIP患者的家系图表现为垂直传递，提示该疾病可能与某一常染色体显性遗传相关。多种类型并存部分患者具有多种类型的放射学和(或)病理学表现。同一块活检组织或同一患者不同部位的肺活检组织可能存在多种类型的病理表现。同一患者的HRCT类型和肺活检病理类型不一致。许多吸烟者可能同时存在多种HRCT表现类型和肺活检组织学类型，如可能同时存在PLCH、RB、DIP、CPFE等。内容新标准中IIP分类的主要修订内容2002年以来关于IIP的主要研究进展IIP的主要鉴别诊断2002年以来各种类型IIP的研究进展疾病的临床行为分类生物标志物慢性致纤维化性IIPs特发性肺纤维化（IPF）2011年发表了关于IPF诊断和处理的循证指南。HRCT是IPF诊断路径中的一个基本组成部分。1.病变主要位于胸膜下及肺基底部；2.网状影；3.蜂窝影，伴或不伴牵引性支气管扩张；4.无不符合UIP型的任何一项，包括：①病变主要分布于上、中肺；②病变主要沿血管支气管束分布；③广泛的磨玻璃影（范围超过网状影）；④丰富的微结节影（两侧，以上叶分布为主）；⑤散在的囊状影（多发、双侧、远离蜂窝肺区域）；⑥弥漫性马赛克征／空气潴留（双侧，三个肺叶或更多肺叶受累）；⑦支气管肺段／肺叶实变。IPF的诊断标准(1)除外导致ILD的其他已知病因；(2)在HRCT表现为UIP型时不必进行外科肺活检；(3)对于已接受外科肺活检的患者，则需要符合特定的HRCT表现和肺部组织病理学表现的组合时才能诊断IPF。肺活检病理表现为UIP型，而HRCT为非典型的UIP表现时(如广泛的磨玻璃影、结节影或马赛克征)，通过多学科讨论，仍有部分病例诊断为IPF。HRCT结合组织学表现诊断IPFHRCT病检UIP可能UIP不符合UIPUIP是是可能很可能UIP是是否可能UIP是很可能否不可分类的纤维化是很可能否不符合UIP否否否2008年ATS工作组制定了NSIP的诊断标准。专家组认为iNSIP是IIP的一个亚型。NSIP的病理表现除了见于IIP中外，还可以出现在CVD-ILD、药物性肺损伤、HP以及一些家族性肺纤维化中。最常见的HRCT异常表现为双肺磨玻璃影；75％的NSIP患者会出现不规则网格影伴牵拉性支气管扩张。NSIP患者的肺组织学表现为不同程度的间质炎症和纤维化，上述病变在肺内分布呈现均一性。非特异性间质性肺炎(NSIP)非特异性间质性肺炎(NSIP)分为：细胞型、纤维化型及混合型以磨玻璃样变或片状实变为主而未合并牵引性支气管扩张时,相当于组织学的“活动性”或“细胞性”病变,对糖皮质激素的治疗反应良好,预后较好以不规则线状、网状影和蜂窝样变为主时,提示病变以纤维化为主,通常对糖皮质激素治疗无效,预后较差图１IPF患者，两肺外周可见胸膜下网状影和蜂窝影，右肺门旁可见磨玻璃影，左肺可见牵引性支气管扩张（箭）。图２IPF患者，HRCT显示典型的UIP型，即病变位于胸膜下及肺基底部，可见网状影和蜂窝影。图３IPF患者，HRCT显示病变位于胸膜下及肺基底部，可见网状影，但无明显蜂窝影。图４NSIP患者，HRCT显示两下肺胸膜下磨玻璃影，小叶间隔增厚，伴牵引性支气管扩张。图５NSIP患者，HRCT显示两下肺网状影，后胸膜下相对正常，有助于与IPF相鉴别。图６RB-ILD患者，HRCT显示两肺磨玻璃影及小叶中心小结节（箭）。NSIP的HRCT特点磨玻璃样改变(100%)网状阴影(30%)实变(40-70%)牵拉性支气管扩张蜂窝肺(25%)双侧、对称、不均一基底部、周围分布多见吸烟相关性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）RB常见于吸烟者的肺组织病理中，为人体对吸烟的一种生理反应；但若在肺内分布广泛，且出现明显的临床症状和肺功能异常时则为RB-ILD。特征性的HRCT表现是磨玻璃样影和小叶中心性结节。支气管肺泡灌洗液中有巨噬细胞增多，且没有明显的淋巴细胞增多就可以临床诊断该病。RB-ILD的预后呈现多样性，部分患者在戒烟后肺部病变仍会继续进展。ground-glassopacitiesandcentrilobularnodules脱屑型间质性肺炎（DIP）主要见于40～50岁的吸烟者，但少数患者可无吸烟史。组织学特征性：远端气腔的大量巨噬细胞聚集并弥漫受累，肺泡间隔的浆细胞浸润并增厚，但纤维化不明显。HRCT特征：均可见磨玻璃影，主要位于肺外围且中下肺更为多见；少数患者可呈灶性分布或弥漫分布。DIP对皮质激素治疗有效，预后良好。急性或亚急性IIPs隐源性机化性肺炎(COP)亚急性起病，病程较短(中位病期3个月)，伴有不同程度的咳嗽和呼吸困难。特征性的HRCT表现是胸膜下、细支气管周围的片状或带状实变，病变常常呈现游走性，还常伴有磨玻璃样影、反晕征(或者环礁征)。病理表现为肺泡管和肺泡的机化，伴或不伴有细支气管腔内息肉状实变。大多数的COP患者经口服糖皮质激素可完全康复，但容易复发。急性间质性肺炎（AIP）特发性与ARDS相似，通常数天内发病；病因不明，通常发生在先前健康的人；病理组织学表现为弥漫性肺泡损伤，间质水肿,肺泡内透明膜形成,随后出现成纤维细胞增生和间质纤维化；HRCT表现为双肺斑片状磨玻璃影及网格影，机化期可出现支气管血管束的扭曲变形和牵拉性支气管扩张；预后差。IPF急性加重1个月内呼吸困难急剧恶化肺生理指标恶化，PaO2在原有水平下降10mmHg或氧合指数225mmHg；FVC下降10%。HRCT表现为网格影或蜂窝影的背景上新出现双侧磨玻璃影和(或)实变影；病理上多表现为UIP和DAD混合存在，机化和明显的成纤维细胞灶也被视为急性加重的成分。除外感染、左心衰竭和其他可导致急件肺损伤的可能原因。罕见的IIPs特发性淋巴细胞间质性肺炎(LIP)特发性LIP很罕见，大多LIP是继发性。HRCT呈磨玻璃样改变,常出现网格状影，部分可出现明显的囊泡影。组织学表现为肺间质弥漫性淋巴细胞浸润。预后呈多样性。特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症(PPFE)PPFE的中位发病年龄是57岁，无性别差异。约半数患者会出现反复肺部感染，易并发气胸。表现为上肺分