搜索
短肽型肠内营养剂在风湿性心脏病合并心脏恶液质患者肠内营养应用的效果评价张教勋马捷李新华闫子星我科自2006年来应用短肽型肠内营养剂在风湿性心脏病合并心脏恶液质患者进行围手术期肠内营养，取得良好效果。1对象和方法1.1对象：选择2006年2月至2008年7月我科收治的风湿性瓣膜病心脏恶液质综合征患者40例，均符合心脏恶液质综合征的诊断标准：体质量不足标准体质量的85％，心功能Ⅲ一Ⅳ级：同时符合以下任何2条者：①病程15年以上；②肝脏增大、腹水；③心胸比0.80；④肝、肾、肺中度以上功能不全【1】。男16例，女24例；年龄37—71岁；体质量37—56kg；风湿性心脏病7—48年。病变类型：单纯二尖瓣病变36例。二尖瓣和主动脉瓣联合病变4例。其中三尖瓣中度以上关闭不全19例。纽约心脏病协会心功能分级(ASA)Ⅲ级35例，Ⅳ级5例。合并肝脏增大26例，腹水5例，贫血17例。心胸比0.69±0.28，0.80者14例。超声心动图检查：左室舒张末内径70mm、左室收缩末内径50mm27例，左室射血分数(EF)40％21例。1.2方法：随机将患者分为两组，两组患者术前一般情况经方差检验差异无统计学意义。对照组给予常规术前干预：积极营养支持，纠正低蛋白血症，强心、利尿、扩血管、维持水电解质平衡，待水肿基本消退、心功能得到改善后，行手术治疗。实验组除给予上述治疗外，给予短肽型肠内营养剂(商品名百普素，每袋500kCal)：2袋／d起始，1-2d后4袋/d维持。手术：本组患者均采用全身麻醉，气管插管，胸部正中切口，建立体外循环。持续阻断升主动脉，主动脉根部间断顺灌晶体停跳液。经房间沟处理二尖瓣，经右房处理三尖瓣。二尖瓣处理应用2-0prolene连续缝合双叶机械瓣（Sorin公司），三尖瓣处理应用Dvega成型。本组手术中，二尖瓣置换术18例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术3例，二尖瓣+三尖瓣成形术19例。术后营养：术后待肠鸣音恢复后继续使用前述治疗．呼吸机辅助呼吸者经胃管鼻饲。随访：采用电话与信函随访相结合方式，随访内容为心功能改善状况，体质量。共随访60个月。主要观察指标：手术后并发症、病死率及生存率和体质量变化。2结果2.1手术结果：术后并发症24例次，其中呼吸功能衰竭10例，肺炎5例，气管切开1例(死亡1例)；低心排综合征8例（死亡1例）；二次开胸止血1例；伤口感染5例；病死率5％。2.2随访结果：无失访者。1年生存率95％。术后心脏功能到ASA分级提高1一2级，体质量增加10％—300%。见表1。表1两组并发症及心脏功能比较（x±s）组别术前EF（%）术前心胸比例并发症发生率例次术后体质量增加实验组41±50.76±0.13827±5对照组40±50.76±0.131624±4P值0.8190.9030.0110.0163讨论心脏恶液质是心脏瓣膜病发展到严重程度的全身表现，以心功能不全为特征，同时伴有内分泌、代谢、营养及凝血机制等方面的障碍。其主要病理生理改变是心脏瓣膜损害造成的长期慢性充血性心力衰竭和三尖瓣反流，心排血量降低，静脉淤血；消化系统组织细胞缺氧，功能减退，蛋白质、热量摄入不足；利尿使营养物质排出增多；心肌和呼吸肌过度做功．导致能量消耗增加，营养失衡，造成全身营养不良和不同程度的内脏功能障碍。必须解除原发病后才能彻底改善营养状况，进入良性循环。肠内营养较之肠外营养。其优点除体现在营养素的吸收、利用更符合生理、给药方便、费用低廉外，还有助维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性。短肽型肠内营养剂的特点是以短肽为氮源，无需再经过消化分解即可直接被肠上皮细胞吸收，即使胃肠功能部分受损，只要有效小肠达到一定长度也可吸收。较适合肠瘘患者，且短肽型肠内营养剂与单体氨基酸型要素相比有渗透压较低、胃肠耐受性较好的优点。有研究表明短肽型肠内营养剂能促进机体合成代谢。改善患者的蛋白质代谢。增加蛋白贮备，以改善肠瘘患者的营养状况。本研究结果证明在围手术期适当地、积极地、循序渐进地应用短肽型肠内营养剂对于风湿性瓣膜病心脏恶液质患者有着积极的效果。参考文献1朱家麟，关于危重心脏瓣膜病标准的探讨，中华外科杂志，1994，32(6)：323-324。肠内营养制剂的合理应用肠内营养（enteralnutrition，EN）的临床应用在中国已有40余年的历史，其目的是对有正常或部分胃肠道功能，而不能正常进食的患者进行营养支持或营养治疗。EN的消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，为全身和胃肠道本身提供各种营养物质，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。这些作用对维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌易位，以及预防肝内胆汁淤积均具有重要的意义。创伤后早期应用EN可降低代谢应激和严重全身感染的发生率，减少腹腔和肺部感染。创伤程度越重，早期EN获得的益处越多。研究表明，术后EN支持更有益处，可以降低术后感染并发症，改善伤口愈合，改变肠黏膜抗原表达和氧合及器官功能。目前对于EN的应用，国内外专家的共识是“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”【1-2】。1989年Moore等比较了创伤患者术后应用EN和肠外营养（PN），结果表明EN能够增加肝脏蛋白，降低感染率（EN组为17％，PN组为37％）和重要感染并发症（EN组为3％，PN组为20％）【3】。Lewis等【4】证实早期EN能够降低感染并发症和死亡率，缩短住院时间。Bozzetti等【5】比较了EN与PN对胃肠道营养不良患者术后并发症的影响，发现EN能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时问，感染和非感染并发症危险度分别降低40．8％和26．6％。2002年蒋朱明等的RCT研究观察了120例接受消化道手术的患者，结果显示EN组在肝功能、肠黏膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN【6】。我们在老年接受中等以上手术后患者的RCT研究发现，EN组在血浆前自蛋白、累积6d氮平衡、乳果糖／甘露醇比值、IgG和IgM，以及术后感染并发症等方面均显著优于PN组【7】。因此，PN与EN的应用比例从20世纪70年代PN多于EN逐渐转向为EN多于PN。EN适应证包括：①经口摄食不足或不能经口摄食者；②胃肠道疾病，如胃肠道瘘、炎症肠道疾病、短肠综合症和消化道憩室疾病等；虽然胃肠道疾病妨碍患者经口进食，但仍可进行肠内营养支持，EN提供的营养素齐全，不需消化或容易消化，通过较短的或黏膜面积较小的肠道即可吸收，具有不改变肠道菌群、无渣和无乳糖，以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点；③不完全肠梗阻和胃排空障碍；④多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄入，可通过肠内营养提供；⑤肠道检查准备及手术前后营养补充，肠内营养可代替流质饮食作为肠道术前准备；⑥急性胰腺炎的恢复期与胰瘘；⑦其他：肿瘤患者辅助放化疗、心血管疾病合并营养不足、小儿吸收不良和低体重早产儿、慢性消耗性疾病、重度厌食、肝肾功能衰竭、以及先天性氨基酸代谢缺陷病等【1】。在2002年版的《国家基本药物目录》中已将EN制剂按氮源分为3大类：氨基酸型、短肽型【前两类也称为成分型（elementaltype）】、整蛋白型【也称为非要素型（non-elementaltype）】。上述3类又可各分为平衡型和疾病适用型。此外，尚有模块型（module）制剂，如氨基酸／短肽／整蛋白模块、糖类制剂模块、长链／中长链脂肪（LCT／MCT）制剂模块、维生素制剂模块等【1】。选择肠内营养时应考虑以下因素，①患者的年龄：婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方，由于其肠道耐受性较差，因此肠内营养的渗透压不能过高，最好采用等渗液体；②胃肠道功能：对于胃肠道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂，不但价格便宜，而且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于小分子，可以避免肠黏膜萎缩；对于胃肠道功能低下者（如胰腺炎、短肠综合症、炎症肠道疾病等），则应采用氨基酸型或短肽型，因为它们容易吸收，刺激消化道分泌的作用较弱；③脂肪吸收状况：对于脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸的能力下降，因此应以中链甘油三酯代替长链甘油三酯，同时间断补充长链甘油三酯，以避免必需脂肪酸缺乏；④糖的耐受情况：有些患者不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖，则应避免在肠内营养中含有上述物质，以免患者不能耐受肠内营养；⑤患者疾病情况：对于有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相应的组件膳食，以避免出现代谢并发症【8】。1氨基酸型肠内营养制剂氨基酸型肠内营养制剂主要为低脂的粉剂，可减少对胰腺外分泌系统和消化液分泌的刺激，无渣，不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。临床上应用的氨基酸型肠内营养制剂含有甘氨酸、丙氨酸、精氨酸、天门冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、脯氨酸、丝氨酸、苏氨酸、色氨酸、酪氨酸和缬氨酸等18种氨基酸，其中必需氨基酸含量超过40％，特别是含有谷氨酰胺和精氨酸，有益于维护肠黏膜屏障功能和改善免疫功能。氨基酸型肠内营养制剂主要适用于肠道功能减退的患者，如胰腺炎、消化道瘘、短肠综合症（小肠的长度短于60cm）、炎性肠病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎）等；也可用于诊断和手术前的肠道准备，以及其他需要肠内营养的患者。注意事项：不宜用于10岁以下儿童；肝肾功能异常者慎用；糖尿病患者慎用；此类制剂口感较差，建议通过管饲给予。空肠输注初期容易出现腹胀、腹痛和腹泻等消化道症状，可通过控制速度和总量缓解。临床上应用的氨基酸型肠内营养制剂以粉剂为主，不宜用50℃以上的热水配制；配制好的营养液在室温下贮藏不超过8h，4℃下贮藏可达48h。2短肽型肠内营养制剂短肽型肠内营养制剂所含的蛋白质为蛋白水解物，人体小肠有运输低聚肽的体系，营养液中的低聚肽可经小肠黏膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用；具有低渣、仅需少量消化液和排粪便量少的特点。主要成分为人体必需的营养要素：水、麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、矿物质、维生素和微量元素等。主要应用于部分胃肠道功能的患者：①代谢性胃肠道功能障碍，如胰腺炎、肠道炎症疾病、放射性肠炎和化疗、肠瘘、短肠综合症；②危重疾病，如大面积烧伤、外科大手术、脓毒血症等；③营养不良患者的手术前后营养支持及术前肠道准备。注意事项：不能用于5岁以下的婴幼儿；不宜应用于肠道功能衰竭、完全性肠道梗阻及严重腹腔内感染等患者；孕妇及哺乳期妇女使用由医生决定。不宜与其他药品混合使用。该制剂经管饲尤其经空肠喂养时，可出现腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状。3平衡型整蛋白肠内营养制剂平衡型整蛋白肠内营养制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收。其中有些制剂含有中链甘油三酯，更利于脂肪的吸收；有些制剂为减少液体量而提高能量密度；有些添加了膳食纤维以改善胃肠道功能。该类制剂适用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍，包括创伤或颅面部、颈部手术后患者；咀嚼、吞咽困难；意识不清或接受机械换气；为手术期营养不良；消化道瘘；术前或诊断前肠道准备、神经性厌食症等患者。对于接受长时间全肠内营养的患者，应选用含膳食纤维的制剂，或另外补允膳食纤维，有利于维护肠道功能。注意事项：对于以该制剂为唯一营养来源的患者，必须监测其液体平衡；应根据患者不同的代谢状况决定是否需要补充钠盐。该类制剂含维生素A，对于妊娠期前3个月的孕妇和育龄妇女，每日摄人维生素A不应超过1万单位。含维生素K，对使用香豆素类抗凝剂的患者应注意药物相互作用。对丁急腹症、急性胰腺炎、胃肠道功能严重障碍（如严重消化不良或吸收不良）、肠梗阻、消化道出血、严重肝肾功能不全、以及对所含营养物质有先天性代谢障碍、1岁以下婴儿不宜使用。管饲尤其是经空肠途径喂养时，输入过快或严重超量时，可能出现恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应。4疾病适用型整蛋白肠内营养剂4．1糖尿病专用型此类制剂多采用木薯淀粉和（或）蜡质谷物淀粉等缓释淀粉，以果糖等为碳水化合物来源，并添加适量膳食纤维。研究证实，它对降低空腹和餐后血糖水平，增加周围组织胰岛素的敏感性有一定的益处。作用机