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徐州仁慈医院急诊科6月份护理查房主要内容1病例介绍2主要护理问题4颅脑损伤相关知识3护理措施患者：徐**性别：男年龄：83岁因车祸伤致头面部及全身多处外伤30分钟，于2016-06-0814:53急诊平车入院病例介绍入院查体患者意识昏迷,刺痛肢体过伸反应，GCS评分（E1-V1-M2）4分双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径2.0mm，光反射迟钝，左侧瞳孔直径4.0mm，光反射消失T36.4℃，P91次⁄分，BP212⁄114mmHg,R18次/分,Sp0296%左侧枕顶部头皮下血肿，左耳道见血性液流出辅助检查•CT检查：广泛脑挫裂，颅内多发血肿入院诊断特重型颅脑外伤1、原发性脑干损伤2、弥漫性轴索损伤3、广泛脑挫裂伤4、多发硬膜外、硬膜下血肿5、创伤性蛛网膜下腔出血6、颅底骨折7、左颞骨骨折抢救经过急救措施治疗检查安全转运•监护•畅通气道•吸氧•静脉通路•20%甘露醇•乳酸钠林格•血标本•头颅CT•用物准备•途中监护•ICU交接T36.4℃；P91次/分R18次/分BP212/114mmHgSp0296%P88次/分R19次/分BP192/118mmHgSp0298%病人预后及转归病人经过积极抢救治疗入住ICU入住ICU后1小时，患者呼吸心跳逐渐停止，经抢救后，于17:25宣布患者死亡主要内容1病情介绍2主要护理问题4颅脑损伤相关知识3护理措施主要护理问题1.脑疝形成（调节颅内压能力下降）2.意识障碍3.清理呼吸道无效4.生命体征不稳定5.潜在并发症：颅内感染6.潜在并发症：应激性溃疡7.其他：排尿模式改变、有窒息、误吸危险主要内容1病情介绍2主要护理问题4颅脑损伤相关知识3护理措施脑疝形成护理措施：1、体位给予床头抬高15～30度头偏向一侧（左侧）（有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道）2、对头部进行冰敷，维持头部稳定3、可遵医嘱予以20%甘露醇250mL静滴，控制滴注时间在20~30min内4、密切关注患者生命体征、瞳孔变化及颅内压增高症状5、限制液体入量意识障碍护理措施：1、严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化2、定时进行GCS评分，判断昏迷程度3、遵医嘱使用脱水剂，并且观察用药后的反应4、抬起床挡，备好约束带清理呼吸道无效护理措施：1、松解患者衣领，头偏向一侧，保持呼吸道通畅2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物3、高流量氧气吸入，严密观察呼吸频率、节律、深浅度，备好口咽管及气管插管用物4、吸痰时做好监测和评估，避免长时间连续吸痰（连续吸痰会引起患者MICP、MAP、CPP持续增加；吸痰10分钟后患者血流动力学和神经系统反应方能恢复到基线水平）5、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间10-15秒，防止脑缺氧生命体征不稳定护理措施：1、抢救过程中严密观察生命体征变化情况2、迅速建立静脉通路，遵医嘱用药3、检查及转运途中持续监护，尤其是血压和脉氧情况4、避免不必要的搬动潜在并发症：颅内感染护理措施：1、床头抬高，头偏向左侧，防止外耳道血液逆流2、吸痰时动作轻柔，避免经鼻吸痰潜在并发症：应激性溃疡护理措施：1、观察患者呕吐物的颜色等情况2、及时汇报医生，备好止血药物主要内容1病情介绍2主要护理问题4颅脑损伤相关知识3护理措施相关知识定义颅脑损伤（headinjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤损伤机制①强力移动与旋转时的剪力变形②运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用③颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲④颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面颅脑损伤的分类急性颅脑损伤颅伤脑伤开放性闭合性开放性闭合性头皮损伤颅骨损伤头皮血肿颅骨骨折颅骨与脑损伤颅底骨折原发性脑损伤继发性脑损伤非火器伤火器伤非火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤前窝骨折中窝骨折后窝骨折原发性脑受压脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤脑水肿肿胀颅内血肿单发血肿多发血肿迟发性血肿颅脑损伤约占全身损伤的15%颅脑损伤分型轻型：COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征中型：COMA〈12小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变特重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝GCS（GlasgowComaScale）特重3-5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷8分eyeScalverbalscalemovescal正常4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应1只能发音2肢体屈曲3无反应1无反应1肢体过伸2无反应1入院诊断特重型颅脑外伤1、原发性脑干损伤2、弥漫性轴索损伤3、广泛脑挫裂伤4、多发硬膜外、硬膜下血肿5、创伤性蛛网膜下腔出血6、颅底骨折7、左颞骨骨折原发性脑干损伤原发性脑干损伤是指外力直接损失脑干（中脑、脑桥、延髓部分），损伤后立即发生；致伤暴力较大，病理变化显著，临床症状复杂，症状迁延数周甚至数月，死亡率高达60％～70％弥漫性轴索损伤弥散性轴索损伤(diffuseaxonalinjury,DAI)，指头部受钝力作用后所引起的以脑白质轴索弥散性损伤为主要特征的一种脑组织损伤（轴索即轴突脑白质，是大脑内部而神经纤维聚集的地方，由于其区域比细胞体聚集的大脑表层颜色浅。髓鞘是包裹在髓鞘细胞轴突外面的一层膜，即髓鞘由髓鞘细胞的细胞膜组成）临床表现临床表现为头部外伤后即发生意识障碍，常为昏迷，其持续时间依DAI损伤程度不同而异但没有脑挫（裂）伤时常见的局灶性损害症状和体征如有脑干损伤，则可出现生命体征方面的变化，其后有颅内高压表现程度轻者，短暂神智障碍消退后，可有逆行性健忘、头昏、头痛等自主神经紊乱症状，如脑震荡时程度重者可呈持续性植物状态，甚至持续昏迷直至死亡诊断同时满足以下四点时才能明确地临床诊断1、受伤时头部处于运动状态，外力作用能使脑组织产生剪切力2、伤后立即发生昏迷或躁动不安，持续时间长，恢复缓慢，少数伤者可能有中间清醒期3、无明确的神经系统局灶性损害的定位体征4、CT扫描具有DAI的特征表现：①弥散性双侧脑白质水肿、脑肿胀、灰白质界线不清②脑室、脑池、脑沟及蛛网膜下腔变窄或消失，无中线移位③脑弥散性肿胀伴白质内弥散性点、片状出血，但未形成血肿，无占位性效应④可伴有硬脑膜下薄层出血脑挫裂伤定义主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成三种颅内血肿示意图颅内压颅内压正常值及颅高压分级颅高压临床表现重症颅脑损伤救治指南相关知识点重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏•应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上•重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后颅内高压治疗方法的选择•ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg•ICP监护，并作脑室CSF引流•应用甘露醇•排除外伤性颅内占位病变•二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗•巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法•原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理•除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏后GCS3分但至少一个瞳孔有光反应的患者，也应急诊手术•如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT证实适于外科手术的病变存在，也有理由选择非手术治疗。包括GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者•对于GCS≤5分、年龄75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均不良，一般也选择非手术治疗为宜颅脑创伤患者手术指征甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用•甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.Og／kg，间断给药，可配合应用速尿•应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管•甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm／L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险•在改善ICP增高上，甘露醇优于巴比妥重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用•大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后•建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用