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狂犬病规范化门诊设置福泉市疾病预防控制中心宋正伦2015年3月3日内容狂犬病暴露处置规范狂犬病规范化门诊设置要求狂犬病暴露处置规范（2009版）主要内容简介狂犬病暴露定义狂犬病暴露分级狂犬病初次暴露后处置狂犬病再次暴露后处置狂犬病疫苗免疫效果评价及不良反应处理特殊人群狂犬病免疫策略狂犬病暴露后处置机构和人员规定狂犬病暴露定义狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。06版为“狂犬病宿主动物”修改理由：根据WHO和美国CDC的判定方法，应首先对伤人的动物进行判断，如确定健康，则无需进行暴露后免疫（如犬和猫的观察期为10天）06版为“皮肤或粘膜破损”修改理由：1.按照美国CDC对暴露的定义，应该还包括“开放性伤口或黏膜接触可能感染狂犬病动物的唾液或组织；2.按照WHO对于暴露的分级，英文翻译出来应该是“粘膜或破损皮肤处”而非“皮肤或粘膜破损处”，即使粘膜未破损，也存在感染的可能性。暴露分级暴露分级WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：Ⅰ级暴露：符合以下情况之一者（1）接触或喂养动物（2）完好的皮肤被舔Ⅱ级暴露：符合以下情况之一者（1）裸露的皮肤被轻咬（2）无出血的轻微抓伤或擦伤Ⅲ级暴露：符合以下情况之一者（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。（2）破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。（3）开放性伤口、粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。分级处置原则医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作。Ⅰ级暴露判定为Ⅰ级暴露者，无需进行处置Ⅱ级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物不能确定健康时，建议参照Ⅲ级暴露处置。分级处置原则III级暴露立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。处置程序伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理，清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉伤口处理伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。伤口处理如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染伤口处理（特殊部位）眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。疫苗接种接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。疫苗接种越早越好！！！正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。接种相关问题：应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗也可接受。因狂犬病疫苗需冷链系统保存，不建议由就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。06版为“6岁以下”修改理由：对于2岁以上婴幼儿，其上臂三角肌发育应该较完全。06版为“同一厂家”修改理由：目前一些大城市狂犬病预防处置门诊并不允许病人带走疫苗，部分门诊的病人就诊量很大，对某一病人而言，一个月内的5次接种很难都用同一批号的疫苗。出于可操作性考虑，临床专家建议将“同一厂家同一批号”改为“同一品牌”。疫苗接种接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，若当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。被动免疫制剂接种被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。被动免疫制剂接种注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。再次暴露后处置伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。特殊人群免疫策略(新增)狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫高暴露风险者定义包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。暴露前基础免疫程序0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。特殊人群免疫策略（新增）妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。县级以上地方卫生行政部门应对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。对狂犬病暴露预防处置门诊的要求具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。建立健全相应的管理制度。对狂犬病暴露预防处置医生的要求须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。暴露后处置机构和人员规定（新增）狂犬病暴露处置规范化门诊设置标准政策支持通过现场调查研究，促成省卫生厅对狂犬病暴露门诊有了规范性要求。2013年12月13日下发了“贵州省卫生厅关于印发《贵州省狂犬病暴露处置规范化门诊设置标准与工作要求》的通知（黔卫发【2013】99号）”。狂犬病暴露处置门诊设置规范（试行）狂犬病暴露处置门诊基本条件1、符合预防接种门诊基本要求2、具备狂犬病暴露后伤口处理能力3、能够提供被动免疫制剂等药品4、能够24小为狂犬病暴露者提供狂犬病疫苗接种、伤口处理和被动免疫制剂注射服务5、具备过敏反应的应急处理能力资质要求具有医疗机构执业许可证件；具有经过县级人民政府卫生主管部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生；符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度。门诊设置单位县级以上疾病预防控制机构、医疗机构乡镇卫生院/社区卫生服务中心符合条件的村卫生室/社区卫生服务站狂犬病暴露处置门诊设置要求2015年上半年需完成：1，每个县（市）要在本县城（市区）驻地至少设置一所狂犬病暴露处置规范化门诊。2、每个乡（镇）应设一所狂犬病暴露处置规范化门诊。从业人员资质要求承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生资格，并经过县级卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后方可上岗。从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。具有狂犬病暴露后的常见伤口处理能力。（如遇大面积伤口或者是特殊部位伤口时，由当地卫生行政部门指定一家县直医疗机构进行外科处置，然后再进行狂犬病暴露后处置。）具有过敏反应的处理能力按照安全、便捷、及时、高效、合理的原则设置狂犬病暴露处置门诊有固定的房屋，面积能够满足开展工作的需要三个分区：接诊观察区，伤口处置区，疫苗存放接种区。能够24小时为狂犬病暴露者提供狂犬病疫苗接种、伤口处理和被动免疫制剂注射服务具备过敏反应的应急处理能力，储备应急处置的药物和设备。设置原则门诊管理要求制度管理有门诊工作规章制度，悬挂、张贴工作人员职责、工作制度以及狂犬病疫苗接种程序。建立健教宣传制度。悬挂、张贴狂犬病防治知识的宣传图画，面对面进行狂犬病防治知识的宣教。实施知情同意制度。必须向暴露者或家属说明疫苗接种常见副反应及其他注意事项，对伤口Ⅲ度暴露者还需告知注射狂犬病免疫球蛋白。处置完毕后，请暴露者或其家属在知情同意书上签字。实施登记报告制度。接诊者必须做好门诊登记和上报监测数据。门诊管理要求预防接种物资管理狂犬病疫苗和免疫球蛋白的供应按《疫苗流通和预防接种管理条例》及其他管理规定执行。按《预防接种工作规范》要求，作好狂犬病疫苗和免疫球蛋白的购进、分发、使用记录，注明疫苗及免疫球蛋白的商品名、生产厂家、剂型、规格、批号、效期、批准文号、运输条件、批签发合格证明等。一次性注射器和其他注射用品应“三证齐全”。预防接种相关废弃物按《医疗废物处理条例》规定处置。狂犬病疫苗及免疫球蛋白2-8℃冷藏使用，按照不同的厂家、批号、效期分别存放，设置醒目标志。每天监测冰箱等冷链设备的常规运转温度并记录。监督及管理卫生行政部门应不定期对辖区内狂犬病暴露处置门诊进行督导检查。对不符合本要求的门诊应要求其限期整改，对整改后仍未到达规范要求的应取缔其资格。谢谢！狂犬病暴露处置知情告知书存根编号：患者姓名:_________性别:_______年龄:________联系电话:_____________住址______________签于______年_____月____日_