王成彬--出凝血疾病个体化诊疗

单击此处编辑母版标题样式出凝血疾病个体化诊疗解放军总医院王成彬单击此处编辑母版标题样式一、个体化诊疗的概念个体化诊疗：医生根据不同个体的具体病情，利用现有的影像、检测等技术手段和治疗手段，明确诊断并给出恰当治疗措施（广义）。通过检测基因结构及表达上的差异，进行诊断和针对性的药物治疗（狭义）。个体化诊疗是指按照个体对某种特定疾病易感性的不同或对某种特定治疗反应性的不同，对患者进行有效地预防或治疗性干预，节约费用和避免副作用。单击此处编辑母版标题样式二、出、凝血疾病出、凝血疾病：系指因先天或获得性原因，导致患者止血、凝血及纤维蛋白溶解等机制缺陷或异常而引起的凝血异常（出血/血栓）。随着经济的发展，生活水平的提高，生活环境和生活方式的改变，出血、血栓性疾病特别是血栓性疾病呈上升趋势。急诊、一般外科手术病人中，发生静脉血栓栓塞症（VTE）10-40%，肺栓塞（PTE）与VTE形成密切相关，术后死亡的2%～20%与PTE有关。普外病人致命的PTE发生率为0.1%～0.8%，髋关节矫形术为0.3%～2.4%，髋部骨折为4%～7%。单击此处编辑母版标题样式肺栓塞发病情况调查单击此处编辑母版标题样式三、出凝血疾病个体化诊疗1.易栓症2.动静脉血栓个体化治疗3.抗凝药物4.抗血小板药物5.特殊人群的个体化诊疗单击此处编辑母版标题样式出、凝血疾病发病机制纤溶凝血动态平衡抗凝抗纤溶血栓性疾病出血性疾病单击此处编辑母版标题样式易栓症的发病因素可以分为遗传性和获得性所致的凝血功能异常增强和纤溶功能的降低与凝血因子基因突变所致的蛋白表达异常有关。易栓症的个体化诊断单击此处编辑母版标题样式（一）凝血酶原问题1.凝血酶原的作用2.凝血酶原Ｇ２０２１０Ａ突变1996年首次有人报道凝血酶原基因3‘端转录区２０２１０位鸟嘌呤突变成腺嘌呤后，凝血酶原含量随之增加，血液促凝活性增强。单击此处编辑母版标题样式凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白ⅫⅫaIXa-PF3-Ca2+APTT试验Ⅲ（TF）TF-Ⅶ-Ca2+PT试验内源性凝血系统外源性凝血系统组织损伤内皮损伤凝血过程单击此处编辑母版标题样式（二）FⅤLeiden突变FⅤ基因1691位核苷酸位置G-A错义突变，使FⅤ对活化蛋白C（ActivatingproteinC，APC）的裂解发生抵抗。单击此处编辑母版标题样式（三）PC、PS和TM缺乏—APC可以灭活FVa和FVIIIa，PS可增加APC与带负电荷的磷脂间的亲和力，形成APC-PS复合物，减少FVa和FVIIIa与血小板膜的结合，从而抑制凝血过程。PC或PS缺乏者在妊娠期及产褥期血栓的发病率是10%～19%，在正常妊娠和妊娠并发症中PC或PS缺乏的发生率分别为1%和7%，不良结局妊娠的发生与PC或PS缺乏有关。单击此处编辑母版标题样式（四）蛋白C、蛋白S系统血栓调节蛋白凝血酶PCPSPCPSVIIIV灭活作用AT-III凝血酶凝血酶增强作用纤维蛋白溶解系统激活作用单击此处编辑母版标题样式（五）抗凝血酶缺乏—抗凝血酶（AT）除抑制凝血酶外,还抑制IXa、Xa、XIa、XIIa及VIIa等凝血因子，提示AT缺乏者患静脉血栓的风险增加50倍。AT缺乏与妊娠期及产褥期显著的易栓倾向相关，AT缺乏的妇女中多达70%在此期间有血栓形成，且流产及死胎的发病风险均明显升高。单击此处编辑母版标题样式抗凝血系统抗凝血酶III（AT-III）AT-III肝素AT-III肝素AT-III肝素AT-III肝素凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单击此处编辑母版标题样式我国人群血栓形成的主要影响因素单击此处编辑母版标题样式亚甲基四氢叶酸还原酶基因C677T突变和高同型半胱氨酸血症——异常纤维蛋白原血症——遗传性FVII异常——遗传性FVIII异常——（六）其它单击此处编辑母版标题样式出、凝血疾病个体化诊疗实验室检测PC(功能分析)，PS(功能分析)，抗凝血酶III(功能分析)，因子VLeiden突变，凝血酶原20210A突变(PCR)，抗心磷脂抗体(IgG，IgM)，抗2-GP抗体(IgG，IgM)、狼疮抗凝物、传统凝血项目(PT、APTT等)、血小板计数、Hcy、凝血因子量及活性评估、基因突变和多态性分析（PCR、芯片、测序等）。单击此处编辑母版标题样式凝血系统的个体化用药抗凝药物华法林Warfarin凝血系统的个体化用药抗血小板药物环氧合酶COX抑制剂噻吩吡啶类药物磷酸酯酶抑制剂GPⅡb/Ⅲa拮抗剂单击此处编辑母版标题样式华法林的分子结构华法林的作用机理单击此处编辑母版标题样式华法林的个体化应用华法林的缺点——其治疗安全范围窄剂量的个体差异大、很难掌握，即使同一个体在不同时间段其所需的剂量也可能不同（需要频繁调药）最重要的是，影响因素多，比如遗传因素的基因多态性，体重、年龄等人口学因素及其他药物因素。因此，华法林的口服剂量很难调整，既容易出现抗凝过度导致出血，也常常出现抗凝不足引起血栓（即使很小的剂量）临床应用受限。单击此处编辑母版标题样式目前对华法林个体剂量差异相关基因的研究一类是影响药物代谢动力学，编码药物代谢酶和负责转运的基因，如细胞色素氧化酶P450(CYP)有机阴离子转运子等。一类是影响药物效应动力学，编码药物作用的靶点血浆转运蛋白等的基因，如VKORC1载脂蛋白Eγ-谷氨酰羧化酶(GGCX)、微粒体环氧化物水解酶(mEH)等。华法林的个体化应用单击此处编辑母版标题样式基因型预测起始剂量——华法林钠(Coumadin)药品说明书中给出根据CYP2C9和VKORC1基因型可供选择的华法林初始剂量。华法林的个体化应用单击此处编辑母版标题样式抗血小板药物个体化用药血小板变形纤维蛋白原受体(Ⅱb/Ⅲa)血小板血栓诱导剂(ADP或AA)诱导剂受体ⅡbⅢaFiB血小板聚集原理vWFIbIX单击此处编辑母版标题样式针对血小板的靶点及药物1.环氧合酶COX抑制剂阿司匹林Aspirin；2.Thienopyridines噻嗯并吡啶衍生物如Clopidogrel、Ticlopidine；3.磷酸酯酶抑制剂双密达莫（潘生丁）Dipyridamole；4.GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—阿昔单抗，Abciximab抗血小板药物个体化用药ADP受体拮抗剂血栓素A2抑制剂环氧化物酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂糖蛋白受体抑制剂单击此处编辑母版标题样式血栓素A2TXA2抑制剂——与阿司匹林的抗血小板效果有关基因：COX-1基因：rs1236913，rs10306114，rs3842787COX-2基因：rs20417TXA2受体：rs4523和rs1131882ADP受体P2Y1：rs1065776和rs701265ADP受体P2Y12：rs10935838，rs2046934，rs5853517和rs6809699GP受体：GPⅠa、GPⅠba、GPⅢa、GPⅥ等PDH2单倍型有关携带纯合子(H2/H2)病人的血小板聚集率明显升高。抗血小板药物—阿斯匹林单击此处编辑母版标题样式抗血小板药物—阿斯匹林※受个体差异因素影响※受研究方法因素影响研究结果存在差异候选基因阿斯匹林抵抗？单击此处编辑母版标题样式CYP450s氯吡格雷的作用机制单击此处编辑母版标题样式ADP受体P2Y1、P2Y12：P2Y的多个基因位点{P2Y1（893CT）、（1622GA）和P2Y12（744CT）、（139）、（34CT）、（52GT）}的多态性与氯吡格雷抵抗密切相关。CYP2C19亚型最为重要：2010年3月美国FDA发布警告，要求氯吡格雷说明书中附加最高警示级别的黑框标签，建议患者在使用氯吡格雷之前进行CYP2C19基因型检测，使医师了解患者氯吡格雷的代谢能力，以便于调整患者的给药剂量。ADP受体拮抗剂单击此处编辑母版标题样式Collagen5-HTADPThrombinTXA2StimulusdeliverysystemEpinephrinecAMPCa++ReleasereactionGPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIbFibrinogenassembleX糖蛋白受体拮抗剂单击此处编辑母版标题样式APTT血栓弹力图PTINR值基因多态性多种血小板聚集功能检测流式细胞术血栓弹力图基因多态性多种血小板聚集功能检测血栓弹力图流式细胞术VASP检测基因多态性氯吡格雷阿司匹林华法林肝素不同抗凝、抗血小板药物实验室监测——出、凝血疾病个体化诊疗实验室检测单击此处编辑母版标题样式血小板功能检测方法的比较方法优点缺点预测临床事件AR诊断CR诊断LTA已有丰富的数据；结果与临床预后相关重复性差；需血量大；需制备血小板富集血浆；耗时多可可（AA）可（ADP）PFA-100操作简便；需血量少；全血检测；无需处理血样受vWF、PCT、HCT、PLT等因素影响；无调校方法可可可FCM检测血小板表面的抗原；可区分激活状态和非激活状态的血小板仪器和试剂都比较昂贵；操作复杂，需受过特别培训的技术人员；不能作为快速检测项目可可可VerifyNow操作简便；需血量少；全血检测；床旁检测；与LTA相关性好价格昂贵；可可（AA）可（ADP）PlateletMapping全血检测；床旁检测；动态评估凝血与血栓的全过程；与LTA相关性好价格昂贵；可可（AA）可（ADP）出、凝血疾病个体化实验室检测单击此处编辑母版标题样式药物名称相关基因突变位点样本类型检测技术华法林CYP2C9、VKORC1CYP2C9*1、CYP2C9*2、CYP2C9*3，VKORC1基因-1639AG等外周血分子杂交法、Q-PCR法及DNA测序等氯吡格雷CYP2C19CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17等外周血PCR法、基因芯片、DNA测序等个体化的分子诊断个体化凝血功能的实验室检测单击此处编辑母版标题样式项目SFDA编号涉及位点方法CYP2C9和VKORC1基因多态性检测试剂盒2012第3401328号CYP2C9和VKORC1PCR-芯片杂交法CYP2D6*10、CYP2C9*3、ADRB1(1165GC)、AGTR1(1166AC)、ACE(I/D)检测试剂盒2012第3401324号CYP2D6*10(CYP2D6*1/*1、CYP2D6*1/*10、CYP2D6*10/*10)、CYP2C9*3(CYP2C9*1/*1、CYP2C9*1/*3、CYP2C9*3/*3)、ADRB1(1165G/G、1165G/C、1165C/C)、AGTR1(1166A/A、1166A/C、1166C/C)、ACE(II、ID、DD)基因芯片法SFDA批准的分子诊断检测试剂盒个体化凝血功能的实验室检测单击此处编辑母版标题样式请各位专家指正！