王焕君放射碘治疗甲亢的指南及新进展

放射碘治疗甲亢的指南及新进展山东省千佛山医院王焕君2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南甲亢放射碘治疗过程中的几个问题特殊情况的处理总结内容2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南甲亢放射碘治疗过程中的几个问题特殊情况的处理总结内容把研究设计、研究质量、结果的一致性、研究的直接性作为证据质量分级的依据。建议的强度以数字1或2表示。1级表示强烈建议（支持或反对），表示绝大部分患者通常情况下获益明显超过风险或负担（反之亦然）。相反地，2级表示强度较弱的推荐或建议，不一定适用于所有患者，应结合前后情况和患者观念及偏爱。证据的质量通过研究间的一致性、研究设计、局限性、证据的直接性来评价，以加号来表述，如“+”表示低质量证据，“++”表示中质量证据，“+++”表示高质量证据。推荐和证据的强度分级Graves’甲状腺功能亢进症131I治疗适应证的特点计划怀孕的女性患者（假如甲状腺激素水平水平正常，放射碘治疗后4-6月）；老年患者；外科手术风险较高患者；既往曾手术治疗或颈部外照射治疗，无法行甲状腺大部分切除术患者或有ATD使用禁忌的患者。Graves’甲状腺功能亢进症131I治疗禁忌症的特点明确的禁忌证包括：妊娠、哺乳期、合并或怀疑甲状腺癌、不能遵循放射安全指引的患者，计划在4-6月内怀孕的女性患者。建议5：那些Graves’病患者因甲状腺功能亢进而令并发症的风险增加时（如：临床症状极端恶化或游离T4达到正常高限的2-3倍的），在放射碘治疗前需使用β受体阻滞剂。1/+131I治疗的患者准备131I治疗的患者准备——甲巯咪唑的使用建议6：那些Graves’病患者因甲状腺功能亢进而令并发症的风险增加时（如：临床症状极端恶化或游离T4达到正常高限的2-3倍的），在放射碘治疗前需使用甲巯咪唑。2/+专责小组在这方面的意见并不一致，其中有一名专家认为在此类患者不必要使用甲巯咪唑。如果应用MMI进行预治疗，必须在放射碘治疗前3到5天停药，且在放射碘术后3到7天才能再次起用，并在其后4到6周内随着甲状腺功能恢复正常而逐渐减量。数十年以来，有某些报道提示使用锂进行预治疗后可减少131I治疗Graves病甲状腺功能亢进症的用量，且可能减少ATD撤药后甲状腺激素反跳，但这种方法并没有广泛应用，且缺乏充分的证据。131I治疗的患者准备——甲巯咪唑的使用GD131I治疗的实施•建议8：Graves’病的放射碘治疗应足量(经典剂量为10-15mCi)单次进行。1/++•建议9：在生育年龄的妇女在放射碘治疗前48小时内应进行妊娠试验，医生应掌握该试验的结果且明确为阴性后方可进行放射碘治疗。1/+Graves’病的放射碘治疗应足量(经典剂量为10-15mCi)单次进行。1/++•固定剂量实施简便，证据表明10mCi(370MBq)剂量在1年内使69%患者出现甲状腺功能低下（表示治愈），15mCi(450MBq)剂量6个月的甲状腺功能低下发生为75%(60)。•固定剂量和根据甲状腺大小和摄碘能力计算的剂量治疗后发生甲状腺功能减退的几率是一致的。建议10：实施放射碘治疗的医生在治疗过程中应提供关于放射安全防范的书面忠告，如果患者不能遵循该安全防范应选择其他治疗方式。1/+治疗后应继续随访，相关的咨询医生和治疗医生的交流内容进行文字记录，且应包含治疗前的申请和治疗后的声明。GD131I治疗的实施患者131I治疗后的随访建议11：在放射碘治疗后1-2月内的随访应包括游离T4和总T3的评估，如患者仍处于甲状腺功能亢进，生化检查应该在以后的随访中以4-6周的间隔进行监测。1/+大多数患者在接受放射碘治疗后4到8周内甲状腺功能的检查和临床症状可恢复正常。甲状腺功能减退症在治疗后4周开始出现，但最常见是发生于2至6月内，应根据甲状腺功能检查、临床症状和体格检查决定甲状腺激素替代治疗的时机。放射碘后持续Graves’甲状腺功能亢进症的治疗建议12：Graves’病131I治疗后6个月持续甲状腺功能亢进或在治疗后3个月处于治疗最低反应，建议重复131I治疗。2/+对放射碘治疗的反应可通过测定腺体大小、甲状腺功能和临床症状、体征评估。治疗的目标是明确控制甲状腺功能亢进症，而使患者出现甲状腺功能减退。患者出现持续的TSH水平抑制和总T3和游离T4正常情况暂不需重复治疗，但需密切监测以明确复发或发展至甲状腺功能减退。对于小部分患者在多次131I治疗后甲状腺功能亢进仍难以控制，需考虑手术治疗。由TMNG或TA所致的显性甲状腺功能亢进症的处理建议31：建议毒性多结节性甲状腺肿或毒性腺瘤行131I治疗或甲状腺切除术，有时长期低剂量的甲巯咪唑治疗也许是适当的。2/++TMNG患者行甲状腺次全/全切除术治疗失败或重复治疗的风险小于1%，相比之下，131I治疗重复治疗的风险为20%甲状腺次全/全切除术后甲状腺功能减退症和需外源性甲状腺激素替代的风险为100%。大型的131I治疗TMNG研究显示1年发生甲状腺功能减退症为3%，24年后为64%。TMNG和TA的治疗前准备建议32：毒性多结节甲状腺肿或毒性腺瘤患者甲状腺功能亢进症的恶化会增加并发症的风险，对于包括老年、心血管疾病或严重甲状腺功能亢进症的患者需在放射碘治疗前使用β受体阻滞剂治疗至甲状腺功能正常后。1/+TMNG的放射碘治疗应足量单次进行。1/++TMNG放射碘治疗的剂量是按甲状腺肿的大小每g组织使用150-200μCi，并根据24小时摄碘量校正，这个剂量通常都会大于用于GD治疗的剂量。另外，TMNG放射碘摄取能力较低，以致于需要使用较高的放射碘剂量。TA的放射碘治疗应足量单次进行以减轻甲状腺功能亢进症。1/++放射碘治疗TA患者可按固定剂量(约10-20mCi)或根据结节大小计算(150-200μCi/g)和根据24小时摄碘情况调整的131I剂量。TMNG或TA131I治疗后甲状腺功能亢进症持续存在或复发的处理建议38：如果TMNG或TA131I治疗后6个月甲状腺功能亢进症持续存在，建议重复放射碘治疗。2/+专业备注：TMNG或TA患者严重或难以控制的甲状腺功能亢进症需考虑手术治疗。在某些甲状腺功能亢进症较轻的患者放射碘治疗后可能会继续逐步改善，可严密的监测下使用MMI控制甲状腺功能亢进症至放射碘治疗起效。GD患儿的放射碘治疗59：Graves’病的患儿在1-2年甲巯咪唑治疗后不能缓解，需考虑放射碘或甲状腺切除术治疗。1/+GD患儿131I治疗前准备建议60：Graves’病患儿总T420ug/dL(260nmol/L)或游离T45ng/dL(60pmol/L)在放射碘治疗前需甲巯咪唑和β受体阻滞剂预治疗至在放射碘治疗前总T4和/或游离T4水平降至正常。2/+GD患儿131I治疗的实施建议61：儿童的的131I治疗应足量单次进行以达到甲状腺功能减退。1/++虽然有些报道提示儿科患者在131I治疗出现甲状腺功能减退症后，甲状腺功能亢进症仍可能复发，但发生率不高。甲状腺切除术对幼儿(5岁)来说是较好的治疗。大腺体(80g)对131I的反应较差，手术是较好的选择。建议实施甲状腺次全/全切除术。2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南甲亢放射碘治疗过程中的几个问题特殊情况的处理总结内容放射碘治疗前是否该停ATDSteenJoopBonnema,etc.ContinuousMethimazoleTherapyandItsEffectontheCureRateofHyperthyroidismUsingRadioactiveIodine:AnEvaluationbyaRandomizedTrial.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2006,91(8):2946–2951.虽然持续服用甲巯咪唑对于改善放射碘治疗后早期的甲状腺功能有益，但这种治疗使放射碘治疗的失败率增高。因此，他们建议在放射碘治疗前几天停用甲巯咪唑，并且可于放射碘治疗后1周左右恢复使用甲巯咪唑，以防止放射碘治疗后暂时出现的甲状腺功能亢进的状况。放射碘治疗前是否该停ATDTheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2006,91(8):2946–2951.放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗SantosRB,RomaldiniJH,WardLS.PropylthiouracilreducestheeffectivenessofradioiodinetreatmentinhyperthyroidpatientswithGraves'disease.Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.入组病人：100例，甲亢临床表现、甲状腺弥漫性肿大、受抑制的TSH水平、高T3、T4水平。分为3组。一组30例在放射碘治疗前至少6个月不用ATD。其余70例病人在放射碘治疗前接受大约1年的ATD治疗。其中45例使用MMI,25例使用PTU。放射碘治疗前15天停用ATD。所有病人接受10mci放射碘治疗。放射碘治疗后3,6,9,12个月随访。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗SantosRB,RomaldiniJH,WardLS.PropylthiouracilreducestheeffectivenessofradioiodinetreatmentinhyperthyroidpatientswithGraves'disease.Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.第12个月末次随访，结果显示未服用ATD组73.3%病人治疗成功；MMI组病人77.8%治疗成功；PTU组仅32%治疗成功。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.进行放射碘治疗成功与失败病人的统计学对照分析，结果显示放射碘治疗结果不受性别、甲状腺自身抗体、24小时摄碘率、甲状腺自身抗体、血浆激素水平的影响。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.logisticregressionanalysis提示PTU的使用与甲状腺大小是导致放射碘治疗失败有关的变量。放射碘治疗前使用PTU导致治疗失败是MMI组与不使用ATD组的5倍。本研究结果显示：使用PTU而不是MMI进行预治疗，即便是在放射碘治疗前15天停用PTU，仍然减少了放射碘治疗的成功率。其他的研究提示：放射碘治疗前使用丙基硫氧嘧啶(PTU)会增加甲状腺的辐射抵抗，在抗甲状腺药物治疗后，增加131I治疗剂量可抵消此效应。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.Graves病再次131I治疗时间的选择资料与方法：48例甲亢患者，所有患者治疗前均完成血常规、肝肾功能、FT3、FT4、TSH、24h甲状腺吸131I率和甲状腺平面扫描,按Graves病诊断标准确诊。131I治疗后多数患者停用ATD3个月门诊复查,伴甲亢性心脏病及肝肾功能严重受损等少数重症患者,视情况口服抗甲状腺药物,第三月门诊随访时至少停用ATD1周。4次随访时间大致对应治疗后3、6、10及15月Graves病再次131I治疗时间的选择单次小剂量131碘治疗后(表1)复发率相对较稳定,约占所有Graves病患者的6%。随时间延长,治愈患者数量减少,甲状腺功能减退患者数量有所增加,而半年后治愈和甲减患者数量相对稳定,分别维持在27%和66%左右。李飞,司宏伟,岳峤,等.Graves病再次131I治疗时间的选择，安徽医药，2011,15（1）：46-48.安徽省自然科学基金资助项目Graves病再次131I治疗时间的选择患者第1次随访结果在第2、3、4次随访时发生变化(表2),无论复发、治愈还是甲减组均在病程中出现复发、治愈和甲减病例,其中第1、2次随访时患者病情变化较大,