搜索
医疗（生育）保险讲座健全全民医保体系人社部医保司陈金甫2013.11.20能建中心提纲医疗保险的基本问题基本制度、政策与管理国际趋势与中国道路十八大后中国格局与战略健全全民医保体系任务生育保障问题一、医疗保险基本问题原理特性法则风险与互济：永恒的民生话题人类社会的基本命题风险--危机互助--共济互济：普世价值与社会治理工具个体—集体自发—契约制度—法律局部—系统互济—共享经济—政治医疗保险基本原理生命的敬畏：健康追求与疾病恐惧风险与危机：疾病风险实质是经济风险共济：是以经济手段解决看病负担的机制保险：以共济实施减损；以分担实现平衡分担：风险的分担、转嫁与集聚评价：利益的博弈与经济学原理----风险最小化与利益最大化----社会效益与基金效率医疗保险特殊性医疗消费：生命至上、技术迷信、无选择性医疗服务：技术与服务垄断、预算与疗效的矛盾、社会效益与经济效益的背离医疗保险：减损机制、风险集聚、过程控制讨论：公益性、资源性与利益性与费用增长什么是“基本医疗保障”“基本”：一种尺度技术—诊疗经济—价格制度—责任“基本保障”制度、政策与管理多层次保障体系三线三围政策设计付费方式与预算管理价格形成机制度：是社会保障与福利的灵魂医疗保障基本机制医疗需求与费率平衡机制保障能力与危害减损机制待遇保障与公平调整机制保障项目与资源配置机制利益激励与成本控制机制共济范围与基金调剂机制共济平衡责任契约医疗保险基本法则二、基本制度、政策与管理制度体系基本政策保障项目制度体系基本医疗保险制度：职工基本医疗保险制度居民基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度多层次医疗保障体系：基本医疗保险补充医疗保险医疗救助制度商业健康保险社会互助慈善基本政策与管理基本制度设计与政策统账结合模式缴费共济机制政府依法组织社会管理服务基本政策和管理双方缴费：单位和个人、家庭和政府补贴三线支付：起付、共付（比例）、封顶（限额）三围管理：药品目录、诊疗项目、住院标准各类人员保障项目基本保险住院统筹、门诊统筹（个人账户）、门诊大病补充保险企业补充医疗保险、职工大额医疗费用补助公务员医疗补助、城乡居民大病保险（？）其他保障措施社会医疗救助社会互助和慈善商业健康保险三、国际趋势与中国道路起源构架中国道路世界社会保障的起源与现状工业革命：资本与竞争：人的基本的生存方式革命新价值观：君治到共治，由互助到分享现代社会保障起源：工业化+工运+社会治理社会危机助推社会保障：世界社会保障重大事件：19世纪30年代，俾斯麦，疾病、伤残、养老保险1935年，罗斯福，《社会保障法》1942年，贝弗里奇，《社会保障与相关服务》西方国家社保现状：全覆盖+高福利+竞选筹码欧债危机:走向反面的福利制度经济增长+民选政治：社会保险由济困陷入福利扭曲的社会生态：畸形福利民粹政治右倾心态背反趋势：经济萎靡与负担刚性竞争下滑与惰性扩散保守政治与激进社会中产阶级的悲哀中国社会保障战略与基本方针和谐：基于社会治理的民生与民主理念民生：变革之旗帜与治国之根本社保：走向社会和谐的必然选择战略：立足基本国情，适应市场经济，维护长治久安，实现公平共享扩大内需基本方针：保基本，广覆盖，多层次，可持续中国社会保障体系与基本制度国际社会保障项目(9类)：养老金、伤残津贴、遗属津贴、疾病津贴、医疗照顾、工伤津贴、生育津贴、失业津贴、家庭补贴我国社会保障制度体系(5类)：社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助我国社会保险制度体系(5大险种)：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险社会保险是社会保障的核心内容和基本制度中国医疗保障改革与发展计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：城镇职工医疗保险制度试点和改革新型农村合作医疗制度试点城镇居民基本医疗保险试点城乡医疗救助制度探索与发展多层次医疗保障体系探索四阶段：制度转轨、社会转型体系拓展、制度统筹四、十八大后中国格局及战略调整当下中国之于世界位置及历史方位三个基本不变：国情、矛盾、地位目标：小康社会之建成与建设？黄金十年之前生后世：寻路、奠基、扩张、？扩张性发展向平衡稳健战略调整十八大之社会保障总纲一个发展目标两项制度功能三个社会特性（挑战与要求）四项基本方针五大重点工作十八大报告：一部新的中国社会保障教科书学习解读十八届三中全会决定精神全面改革与社会转型市场决定与政府功能社会治理与社会保障更加公平可持续的社会保障医保任务挑战经济临界、公平诉求、网络文明全球化、福利化、老龄化、城镇化…命题如何理解社保社会治理的工具？社会转型中的政府治理全民医保的形势与环境保障与费用齐飞福利与公平双驱管理与服务两难战略调整中的工作转变数量扩张-质量提升制度建设-机制创新单兵突进-系统协同制度整合的攻坚战综合配套的协调战机制创新的持久战精细管理的信息战五、健全全民医保体系任务内涵任务重点工作健全全民医保体系内涵健全意在功能提升而非制度折腾意在利益平衡而非福利扩张意在体系协同而非系统内耗改革创新：新定位新视野新思路回到社会治理的功能定位回到互助共济的制度属性解百姓之忧，替政府想事用我们的办法（国情与规律）老问题背后的新思维参保扩面筹资补助区域统筹城乡统筹门诊统筹个人账户转移接续异地结算大病保险委托管理付费方式基础作用（一）完善保障措施与筹资机制均衡保障待遇、立足公平调节均衡社会负担、完善筹资机制重特大疾病医疗保险与救助制度统筹基本保障与多层次保障（二）推进门诊统筹门诊统筹：建立更全面的基本医疗保障制度支持更健全的基本医药服务体系意义：制度性功能与机制性作用一个核心：资源核两个平台：基本保障与基层医疗三个链条：保障链、基金（资源）链、机制链四个环节：就医、结算、预算、契约三个机制：统筹、谈判、付费（+收入分配分配）个人账户调整与职工门诊统筹一个战略性思维：资源杠杆两个基本方向性选择：共济、社区三个禁忌：放得太开—福利刚性转得过快—挑起事端另起炉灶—加剧失衡四个兼顾：统账兼顾--由大到小职居兼顾—统一机制转调兼顾—优化结构老少兼顾—平衡过渡（三）全面推进大病保险制度制度定位：基本保障功能拓展与放大保障绩效--新的社会诉求与治理功能--“保基本、守底线”的制度安排新制度定性下的推进思路及政策设计委托管理探索的意义基本思路：分级医疗、分层保障、社会运作（四）加速推进城乡统筹制度公平性、政策协调性、运行机制性公共政策管理与专业技术服务现状和方向，目标与路径推进城乡医保统筹决不单纯是个职能归并和制度整合问题（五）积极推进区域（市级）统筹统筹的目的与新的要求政府责任与分级管理的风险分担政策授权基金调剂分级管理预算考核一体运行（六）深化付费方式改革付费机制的功能：成本控制、利益调节、资源配置作用系统：就医-准入-定价预算-付费-结算购买-谈判-协议杠杆：确立支点=资源+谈判传导系统=利益+预算付费方式与医保管理的几个观点制度功能与服务管理医保成本与资源配置总额控制与结构结构有序就医与方便结算责任约束与监督考核权益代表与依法行政（七）发挥医保在医改中基础性作用基本方针：保基本、强基层、建机制解读与贯彻：问题之症结，改革之关键，发展之基础着眼点与着力点：如何建立促进和利用基本医药服务新机制----基层医疗、基本药物、全科医生----医保政策与医药卫生政策的衔接基础性作用：医保与医药服务基本定位医保补偿，根本的目的是用医保权益基金去建立更有效权益保障的医药服务机制。以保养医不能割肉补疮。供血机制：筹资、补偿，还是价格？规则干预：去行政化，公共管理？杠杆作用：公益性，还是市场性？医疗保障的公共属性和集团购买能量，是医保发挥基础性作用的基本前提和基本条件加速系统统筹，做强“能量医保”坚持集团购买，做足“杠杆医保”平衡利益诉求，做稳“公共医保”（八）创新医保公共管理服务新机制全知全能的管理服务只是神话问题：哪些是必须做的哪些是做不到的哪些是不能做的坚守政府责任坚定提升能力坚持创新管理创新之路分层、分类、分工、分级推进公共管理服务社会化与专业化优化行政管理：统一、完善、简约、公正提升运营管理：运营、设计、分析、考核等推进专业管理：标准制定、专业服务完善社会服务：拓展内涵，系统平台六、生育保障制度生育保障制度现状与问题《社会保险法》及生育保险办法的基本规定当前及今后生育保险的重点工作基本制度走向--由职工向全民--由保险向保障当前主要问题--制度缺失，待遇不全，结余过多，管理简单重点工作和探索--拓展与整合生育保障总体概况（一）生育保险制度现状及问题法律依据：1994年原劳动部颁布的《企业职工生育保险试行办法》（劳部发【1994】504号）截止到2012年8月全国有31个省、自治区、直辖市开展生育保险工作。参加生育保险的职工人数达到14949万人，比上年底增长1057万人。2012年1-8月期间202.3万人享受生育保险待遇。生育保险制度面临的主要问题1、各地生育保险待遇参差不齐，保障不足与保障过度同时存在（有的地区仅有1项生育保险待遇，有的地区达到7项）。2、生育保险基金结余多（2012年8月累计结余407亿元）3、生育保险管理手段落后，医疗服务管理不规范。（二）《社会保险法》及生育保险办法基本规定《社会保险法》于2011年7月1日实施。该法对生育保险参保范围、待遇项目等内容作出了规定。覆盖人群：城镇职工（及职工未就业配偶）保险待遇：生育津贴、生育期间的医疗费生育保险筹资：用人单位缴费，职工个人不缴费。生育保险办法（草案）覆盖范围：国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织及其职工或雇工。筹资：用人单位按照本单位职工工资不超过0.5%的比例缴费。超过工资总额0.5%报人社部备案。职工个人不缴费。待遇：生育津贴、生育医疗费、计划生育手术医疗费、妊娠合并症、并发症医疗费。国务院于2012年4月28日颁布实施《女职工劳动保护特别规定》，将产假期限由原来的90天延长到98天。生育保险办法（草案）规定：生育津贴支付期限最低为98天。按照用人单位上年度职工月平均工资计发。生育医疗费由社保机构与医疗机构直接结算。职工未就业配偶的生育医疗费解决办法：通过城镇居民医疗保险、新农合制度解决。制度目标要服务于社会治理需要管理方式要适应于制度功能需要大医保功能：权益保障与公平调节资源配置与持续发展公共管理与社会服务大医保战略：社会治理工具资源配置机制运营管理思维结语:打造大医保基本命题与战略公平诉求基本保障平衡机制系统统筹基础作用资源配置谢谢向各位同仁致以崇高敬意！