环杓关节脱位的诊断与处理

环杓关节脱位的诊断与处理湖南省肿瘤医院周英才郭靓综述王明德审校环杓关节脱位，有人称杓状软骨脱位，多发生于全麻气管插管期间，是非常少见的并发症。但也可发生于非全麻及其他时候。据Salaloff[1]报告，1994年英文文献仅31例杓状软骨脱位。郭向阳等[2]统计了5826例气管插管患者，发生杓状软骨脱位5例，杓状软骨脱位发生率为0.085％。但近年来随着全麻插管比例逐年增高，气管插管技术日益普及，非熟练者操作机会相对增多，导致其发病率有增高趋势[2]。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍，此种并发症固有一定的发生率故应引起高度重视。本文就环杓关节脱位的诊断与处理做一综述。一、环杓关节的正常解剖环杓关节（cricoarytenoidjoint）由杓状软骨底的关节面与环状软骨板上缘外侧的关节面构成。杓状软骨可沿此关节的垂直轴作内、外旋转运动同时并伴有向内向外滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因而使声门开大或缩小。由此可见环杓关节在发音时担负着重要的角色。二、环杓关节脱位的类型根据杓状软骨的左右解剖位置可分为：环杓关节左、右脱位；根据脱位的方向可以分为：环杓关节前、后脱位；根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。其中以左前半脱位最为常见，因为一般喉内操作都是操作者左手持器械（喉镜等），右手推进气管导管和胃管。三、引起环杓关节的原因位于咽喉部的环杓关节，其主要功能是通过滑动和跨动完成对声门的开闭。由于关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。1.患者因素清醒患者插管时，过度紧张恐怖使咽反射增强，甚至喉肌痉挛，导管在喉咽部盘曲等使组织受损、关节脱位；患者颈部短粗，声门暴露困难，视野不清致插管困难；年老体弱、久病衰弱、肌张力减低的患者环杓关节容易脱位。Rieger[3]等认为肠道疾病及肢端肥大症可引起环杓关节韧带推行性变；Quick亦认为终末期肾病可致喉关节改变；这些喉部变化可能是发生环杓关节脱位的间接因素，但看法不尽一致。2.操作因素操作者缺乏操作经验、技术不熟练而容易发生意外，国外学者提出了一些推断。Quick[5]等分析了左侧杓状软骨前脱位的原因，认为操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔，在插管过程中，导管远端着力直抵左侧杓状软骨后侧方，易导致左侧杓状软骨向前脱位。Close[6]提出杓状软骨向前脱位的一些可能机制为：①气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动；②喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，推进的气管导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位；③操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。目前，Quick和Close的观点已被普通接受。全麻下气管插管致杓状软骨脱位的影响因素是多方面的：如麻醉喉镜插入过深，上提力量过强，插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，心情紧张，急于求成，动作粗暴；清醒病人插管时，动作太快，缺乏正确指导，喉部反射明显时强行插管等。这些都是致杓状软骨脱位的间接因素。插管失误以及助手在胸部或喉体按压则是致杓状软骨脱位的直接因素。有报道[2]气管插管过程中，管芯使用不当可致杓状软骨脱位另外，王明安等[4]报道在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。3.侵入性操作胃镜及插胃管均有引起环杓关节脱位的可能。马兴等[9]报道了3例因行胃镜操作而引起环杓关节脱位。王晓川等[10]报道过插胃管引起的环杓关节脱位。4.其他因素外伤导致环杓关节脱位,颈前钝性损伤，穿透伤甚至颈前加压都可以，这种发病率在急诊室为31/22900[11]。有报道甚至用手背拍击喉部时也可发生脱位[7]；导管选择不当、过粗、过长；置管时间太长，导管对环杓关节压力过大；气管插管拔管时气囊放气不足，强行拔出：插入硬质无润滑的胃管或胃管久放拔除时未经润滑等均可致环杓关节脱位。Kandagan等曾就喉外损伤导致环杓关节脱位进行过专题论述。尽管较气管插管喉内损伤比喉外损伤的发病率少见，但其快速而准确的评估是极其重要的[12]。由此可见气管插管虽然是环杓关节脱位的重要原因，正如Hoffman所说：环杓关节脱位可由颈外受伤所致，但更多的还是气管插管的结果[14]。四、环杓关节脱位的诊断与治疗环杓关节脱位应早期发现及时治疗。杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳等。其中声嘶是最主要的临床表现，有人提出了一个听话分析评分法。据此评估脱位和损伤的程度[13]，即RBH评分法：Roughness、Breathiness和Hoarseness。CT检查、支纤镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜都是诊断环杓关节脱位的方法。有人认为CT检查时要细扫（1mm）为宜[14]。电视咽喉镜检查是最有用的方法。环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要，若进入慢性期关节纤维化后活动障碍、声带固定再行治疗效果不理想。一旦确诊，应立即在间接喉镜或直接喉镜下行杓状软骨拔动复位术，术后禁声、禁进冷软饮食，同时辅以抗生素、激素雾化吸入。一般来说闭合复位都可达到理想的治疗效果。Hoffman等认为脱位后咽内复位都可将声音恢复到接近术前的水平[15]，但一但8－49天的病人表明，49天后恢复较差。也有不复位的就是声音治疗。Noda就报道过一例17岁男性病人插管后4周诊断为环杓关节脱位后经语音治疗完全恢复[16]。五、麻醉中环杓关节脱位的预防在全麻气管插管期间，预防杓状软骨脱位至关重要。预防措施主要有：①咽喉部插管操作应熟悉掌握喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况：②根据患者体形选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气;③麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力：④正规气管插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插入过深；⑤注意适时适当调节患者体位；⑥禁忌喉外施压。⑦术后及时随访，早期发现，早期诊断，早期治疗。六、环杓关节脱位的法律适用环杓关节脱位后，部分患者经一次拔动可复位，但相当一部分由于发现晚要经过多次拔动治疗，治疗时间较长，患者对此往往不能忍受，烦躁、焦虑情绪将影响治疗。需要医护工作者耐心跟患者沟通，鼓励患者坚持治疗，直至治愈。插管致环杓关节脱位虽然发生率很低，但终究因操作不慎所致，处理不当易酿成医疗纠纷。插入胃管和气管插管前让患者知情同意很有必要，特别时可预见的困难插管应落实签字同意制度。要告诉病人和病人家属环杓关节脱位是气管插管的并发症之一，插管纵使很顺利也可能出现[16]。因此在目前医疗条件下是不可抗拒的，从法律适用上讲，对医方人员属免责范畴[17]。一旦发生，应加强医患沟通，取得患者及家属理解和谅解，可预防纠纷发生。插胃管和插气管导管致环杓关节脱位的发生、发现、治疗、观察护理往往涉及多个科室，科室间应加强联系，共同讨论治疗措施，做好患者工作，总结经验教训，落实预防措施。尤其是对气管插管的病人，术后应严密观察患者的发音，术中术后要注意插管可能导致的喉炎、喉头水肿等并发症。一旦声嘶出现在排除喉炎、喉头水肿之后，就应高度怀疑环杓关节脱位。谢谢！