环状混合痔的治疗新进展(论文)

环状混合痔的治疗新进展（论文）发表者：王晏美4400人已访问摘要目的：探讨应用不全外剥内扎加注射治疗环状混合痔的临床效果。方法：较大痔采用不全外剥内扎，较小外痔切除或剥离，其余内痔及直肠下端松弛黏膜注射芍倍注射液。结果：312例治愈301例，占96.47%；显效11例，占3.53%。全部有效，疗程12d~20d，平均16.5d。术后半年随访，有随访结果95例，3例偶有肛门潮湿，无复发及后遗症。结论：不全外剥内扎配合注射治疗环状混合痔治愈率高，可有效保留皮桥、保护肛垫，避免术后不良反应。环状混合痔是临床较难治性疾病，1998年12月至2006年6月，我们通过对传统的手术方法进行多项改良并与芍倍注射液注射有机配合治疗环状混合痔312例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。1资料和方法1.1临床资料312例中男性214例、女性98例；年龄21岁～76岁，平均46.5岁；病程5年以下84例、6年~10年148例、11年~20年25例、20年以上55例；（国家中医药管理局《中医肛肠科病证诊断疗效标准》）单纯环状混合痔274例，环状混合痔嵌顿38例；既往治疗，药物治疗者87例，注射硬化剂治疗者21例、手术治疗者6例。1.2治疗方法1.2.1术前准备排空大便，清洗肛门，进少量饮食。对过度紧张患者于术前半小时肌肉注射苯巴比妥钠0.2g。1.2.2手术操作麻醉消毒：患者取侧卧位，行骶管阻滞麻醉，骶管裂孔畸形者行局部浸润麻醉。碘酒、酒精消毒肛周皮肤，碘伏消毒肛管和齿线上痔区3遍，然后用干棉球2个填塞直肠腔。剥扎点定位法：遵循“外大为先、脱垂为先、嵌顿为先”原则，选择3～5处外痔隆起最明显处作为剥离点，若外痔大小无显著差异则选择与较大脱垂的内痔相对应的外痔部位为剥离点，或选择已嵌顿的痔为优先剥离点。两剥离点间的组织即是要保留的皮桥和黏膜桥。外痔剥离法：用组织钳将外痔隆起的顶部夹住轻提，从肛缘外沿提起的痔两侧距基底部约0.5cm处切开皮肤，潜行剥离皮下结缔组织及静脉丛，将剥离组织向肛内游离至齿线处结扎，在游离时切口应逐渐内收。剥离的同时注意止血点的结扎。内痔结扎法：用大弯止血钳从游离至齿线处的外痔基底部连同齿线上内痔的上2/3部分一并夹住，在止血钳下端行单纯结扎或“8”字贯穿缝扎，保留0.5cm长残端，其余予以剪除，然后推回肛内，相邻两结扎点应上下错位。内痔注射法：⑴药物：芍倍注射液（北京市樱花制药厂，批号：981010），浓度为1：1，即1份芍倍注射液加1份0.5%利多卡因。⑵部位①未结扎的内痔；②皮桥上端的直肠黏膜下；③直肠下端的松弛黏膜下。⑶注射方法：见痔进针，注射进针刺破痔粘膜时速度要快，缓慢退针给药，使药液均匀充盈痔核。注射完毕后取出术前填塞直肠腔的干棉球。肛缘小切口修整：修剪切口两侧皮缘，潜形剥离皮下怒张的静脉和血栓，并适当将切口向肛缘外延长，使外痔切口呈向外放射状的梭形。若肛缘仍不平整，在隆起的部位采用小切口潜行剥离和修剪。术毕创口填塞止血海绵，塔形纱布用绷带加压包扎固定。1.2.3术后护理术后24小时可排大便，大便后用中药坐浴，京万红少量涂创面，并纳凡士林油纱条。1.2.4疗效标准按照国家中医药管理局1994年6月发布的《中医病症诊断疗效标准》[中国中医药出版社1994年第一版]执行。2结果2.1疗效治愈301例，占96.47%；好转11例，占3.53%。全部有效，疗程12d~20d，平均16.5d。术后当日发生尿潴留3例，有9例患者因疼痛服用强痛定片。无发烧、肛门大出血等并发症。2.2复发情况术后半年随访，有随访结果95例，3例主诉偶有肛门潮湿，用温水坐浴后好转，余皆正常。3讨论3.1方法与问题目前治疗外痔和混合痔主要还是采用手术，日本高野正博[1]统计，采用手术的比例是59.5％。Milligan-Morgan的结扎切除术是国际上治疗混合痔最标准的术式。是以将连接内痔核根部的根部血管结扎，切除痔核的手术方式来命名的。国内早期去除痔疮的方法除枯痔外就是公元982-992年宋《太平圣惠方·治痔肛边生鼠乳诸方》中最早记载的结扎疗法，如“右用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落”。目前国内治疗混合痔的最主要方法也是外剥内扎法。1995年日本的Morinaga等人报告用多谱勒和特别设计的直肠镜来寻找和结扎痔动脉治疗105位痔疮患者，认为是无痛苦和低并发症的成功手术。但这一方法的临床效果有待进一步考证，同时该方法需要相应的设备并掌握一定的相关操作技术，目前在国内很难推广。国内外近几年基于对痔疮的肛垫学说认识，采用一种环切器疗法，利用特制的直肠吻合器在痔上端行一次性环形切除吻合，认为可阻断痔动脉并向上悬吊牵拉肛垫从而起到治疗作用。该方法主要适用于内痔和直肠黏膜松弛，吻合器价格昂贵，术后并发症难以避免，目前只在少数单位使用。3.2剥扎点的选择与方法环状混合痔手术的第一步就是分段，国内目前还没有一个明确的原则和统一标准。日本岩垂纯一[2]指出，对全周性的痔核，切除到什么地方，什么地方要留下的这个设计问题是十分重要的。多数学者是把剥切点选择在传统的三个母痔区[3]。虽然同是环状，但具体到每个个体，其表现会不同，制订固定的分段模式不切实际。笔者提出辨痔定位，根据以下三原则来确定剥扎点：①“先大后小，外大为先，脱垂为先，嵌顿为先”，先去除外痔较大者，若外痔大小相等界限不分，则以内痔较大脱垂或嵌顿者对应的外痔部分为切口。②3～5点为宜。③同时要考虑前后左右肛门12个点位的均衡性，不能将所有的切口均集中在一侧。先大后小是避免误切“假痔”，是保留皮桥的需要；3～5点是考虑治疗需要和肛门功能的保护；切口均衡是避免术后水肿及远期疗效。3.3不全剥扎结合注射的依据2000年《中国肛肠病杂志》全年报道的25302例痔病人中采用外科手术9077例，在这些病例中，对于最大限度的减少对肛管解剖结构的破坏和保护肛管生理功能似乎已成为共识，名称各异的痔切除术一致提出切除痔时必须在两痔间保留相当宽度的“皮桥”或“黏膜桥”。笔者在长期临床实践中发现环状混合痔病例中肛缘突起并非皆痔，一些部分是因为痔脱垂伴随而起的“假痔”，这种情况在排便后和麻醉后尤为突出，保留“假痔”就是保留皮桥，为了误切“假痔”，我们设计出“不全外剥内扎”手术方法，在外痔剥离和内痔结扎时在基底适当保留约1/3，这样无论两痔间有无界沟，均有充分的皮桥和黏膜桥保留。不全内扎的优点还有，有效保护肛垫和避免结扎点张力过大术后脱落出血。不全并不影响治疗的彻底性，外痔部分通过对切口两侧静脉团的剥离，仍然不平的皮桥小切口开窗修剪和静脉团破坏，可使肛缘平整，并预防水肿。皮桥和黏膜桥的充分保留也同时预防了术后肛门和直肠狭窄的发生。3.4芍倍注射液问题芍倍注射液适用于各期单纯内痔的治疗[4]，局部注射后可产生较强的萎缩效果，与既往硬化剂不同的是不产生局部硬结。治疗环状混合痔与手术法配合，对未结扎的小内痔、皮桥上端松弛的直肠黏膜注射芍倍注射液，在保留黏膜桥和保护肛垫的同时保证内痔治疗的彻底并提拉肛缘皮桥使其更平整。3.5肛门括约肌松解问题由于环状混合痔外剥内扎术创口都在2个以上，术中切除的皮肤和肛缘组织使得愈合后肛管较术前要紧，弹性差，易致肛管狭窄。内痔被过度结扎也会导致直肠狭窄。预防术后肛门直肠狭窄目前最常用的方法是术中切断肛门内括约肌来松解肛管[5～6]。肛门内括约肌是维持肛管正常静息压的最主要肌肉，肛门括约肌功能下降是痔发生的重要原因。刘爱华等切断家兔肛门神经主干和给予肛门镜持续过度扩肛，可在肛门形成类似人痔样病理改变。笔者在临床中也观察到一些肛门括约肌受损和先天性肛门括约肌松弛的患者大多伴有严重的内痔。此外，内括约肌被切断后，肛管压力失衡，断处压力较低，断端两侧的皮桥极易发生水肿。由此盲目的松解会导致肛门括约肌更加松弛，产生术后并发症并影响远期疗效。我们在临床实践中不采用切断肛门内括约肌来松解肛管预防狭窄，而是通过更加科学合理的设计手术方案尽量减少创伤来避免术后狭窄的发生，是一种更加积极的方法。