现代成份输血讲义

1现代成份输血讲义第一节概论一、历史和发展1、Gibson于1959年提出成份输血概念，60年代末逐渐发展起来；70年代中期世界范围风行；80年代发达国家达95%；90年代发达国家人手100%；2、有的国家现已不再提供全血。3、输血医学发展到今天，全血已是制备成份血的原料，就象原油是制机油、汽油、润滑油等的原料一样，输全血既不合理又是对血资源的浪费。4、目前国外细胞成份中以RBC用量最大，WBC用量日益减少，血板用量不断上升，非细胞成份中的白蛋白用量最大，血浆用量逐渐减少。二、全血的概念和缺点：（一）新鲜全血的概念：1、7天之内的全血。2、RBC的存后率为100%。3、[K+]不高。4、2．3二磷酸甘油酸含量正常。（二）全血中细胞成份的变化1、离体后粒细胞8小时全部失效，变成白细胞碎片。2、全血的保存温度为4°C，而血小板保存湿度为22+2°C，因此全血中的血小板损失40-50%，破坏的血小板变为血小板碎片。3、全血的保存液里含有葡萄糖，枸缘酸钠等，①葡萄糖作为RBC的营养物质，通过释放ATP来维持RBC的活性，葡萄糖无氧酵解产生红乳酸，所以全血中乳酸浓度↑；②枸缘酸钠为抗凝剂，全血中枸缘酸浓度↑，[Na+]↑；③RBC的破坏释放钾，[K+]↑。4、全血中含有多种抗原和抗体成分：人的血型除ABO、Rh血型外，还有WBC抗原如HLA共160多种；粒细胞抗原NANBNCNE等；血小板特异性抗原；血浆蛋白型有核细胞DNA的多态性；免疫活性淋巴细胞；多种有害的抗体成份等。5、白细胞携带各种病毒成分，如乙肝病毒、丙肝病毒、爱滋病毒等，病毒DNA整合到有核细胞的DNA里。献血时检验的是血浆中的病毒。因此，WBC是污染物，是人体的垃圾。（三）输全血的缺点1、大量输血可使循环超负荷，主要是血容量的扩增引起，尤其是没有血容量减少的病人，输血增加循环负荷。2、血输越多，患者的代谢负荷越重。2全血里含有血细胞（粒细胞和血小板）、破坏后的各种碎片、抗原成份、有害抗体、活性淋巴细胞、保存液代谢产物如乳酸、枸缘酸、高钠、高钾等，都需肝、肾的代谢，增加肝、肾负担。3、全血容易产生同种免疫，不良反应多，如输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）。输血本身也是一种移植，当①HLA不相合，②移植物中有免疫活性细胞存在并植活，③受者免疫缺陷、耐受或相容而不能排斥供者的免疫活性细胞时即发生GVHD。4、全血所含的成份不浓、不纯及不是一个治疗剂量，所以疗效差，所以要改变过去认为全血“全”的观念和失全血输“全血”的做法，因为此“全血”非彼全血。5、全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血资源的浪费。（1）一份全血可以分离出很多种细胞和非细胞成份，按成份输入，缺什么，输什么，才能合理利用，避免浪费。（2）病人不缺的血液成份输进体内不但无用，而且有害。6、增加便体疾病的危险性，如肝炎、爱滋病以及白细胞污染反应。三、成份输血的优点1、制剂容量小，浓度纯度高，治疗效果好。2、使用安全，不良反应少。3、减少输血传播疾病的发生，如肝炎，爱滋病。4、便于保存，使用方便。5、综合利用，节约血液资源。四、成份输血的制剂（一）红细胞1、红细胞悬液（添加剂红细胞）是一种从全血中尽量移除血浆后高浓缩RBC，RBC压积可达0.90，由于原抗凝保存液被大部分移除，所以葡萄糖含量很少，不能保存，加上RBC很密，输注速度慢，故必须加入适量添加剂才能克服这些缺点。（1）制品性质：200ml全血制备的RBC为1个单位。每单位含200ml全血的全部RBC及50ml添加剂。由于除去了血浆，所以白细胞与血小板碎片比全血少，输血不良反应发生率↓。（2）保存期：特制保存液及细胞膜稳定剂，在4°C条件下保存21-35天。（3）适应证：添加剂RBC可适用于临床各科的输血。如：血音量正常的慢性贫血。外伤或手术引起的急性失血。心、肝、肾功能不全需要输血。小儿、老人需要输血者。妊娠后期并发贫血需要输血。（4）剂量及用法：1单位RBC可提取Hb5g/L或HCT0.015。（5）注意事项：①输注前需将血袋反复颠倒数次，使RBC与添加剂充分混匀才能输注。若出现滴速不畅可加入30-50ml生理盐水。3②因为添加剂RBC里含有甘露醇可使RBC膜保持稳定，延长保存期，因此尿毒症病人不宜用，最好选用洗涤RBC。③不应与其它药物混合使用。2、少白细胞的红细胞通过特殊过滤法除去白细胞，国外可除去99.9%，国内95%以上。①制品性法：每单位120ml，其中RBC60-80ml，生理盐水50ml。血浆和白膜层大部被除去，粒C和单核C去除最多，淋巴C去除最少，这种制品HLA抗原作用最弱，故输血不良反应少。输入WBC害处多①发热反应。②成人呼吸窘迫综合征。③可引起PLT输注无效。④引起TA-GVND。⑤引起输血相关性免疫抑制。⑥传播病毒。②保存期：制备后尽快输用，4°C保存不超过24h。③适应证：①由于反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的病人。②准备做器官移植的病人。③需要反复输血的病人，如再障、白血病、地中海贫血可以从第一次起就输本制品。④剂量及用法：同添加剂RBC。⑤注意事项：①开放法制备本品应尽快输注，因故未输注只能在4°C条件下保存24h。②若输注本品仍有发热反应，可选用洗涤RBC或床边WBC过滤器。3、洗涤红细胞经离心除去WBC和血浆，再用无菌生理盐水洗涤RBC3-6次。①物品性质：总量为120ml，其中RBC60-70ml，生理盐水50ml，该制品除去了80%以上的WBC和99%的血浆，保留了至少70%的RBC，在洗涤中除去了钾、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块，血小板随血浆除去，可显降低不良反应。②保存期：不宜保存，在6小时内输用，因故不能输注，4°C保存12h。③适应证：①输入全血或血浆后发生过敏反应（寻麻疹、血管神经性水肿，过敏性休克。②自身免疫性溶血性贫血。③高钾血症及肝肾功能障碍需要输血病人。④反复输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的病人也可试用本制品。4④剂量及方法：3单位洗涤RBC可提高Hb10g/L或压积0.03，该制品洗涤过程中丢失了一部分RBC。⑤注意事项：数小时内输完。4、辐照红细胞对于免疫缺陷或有免疫抑制的病人输血，无论输用上述任何一种RBC均需用25-30Gyr射线照射以杀灭有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。5、年轻细胞：主要为网织RBC，体积大，比重低，该品用于需长期输血的病人以便延长输血的间隔时间，以减少输血次数，以免引起血色病。（二）白细胞（粒C）适应证：近年来对中性粒C过低的病人采用预防性粒C输注的方法已经废弃，而治疗性粒C输注也有日趋减少的趋势，原因是：1、目前普遍采用的制备方法难以茯得足够量的粒C。2、粒C离体后功能很快丧失（＜8h）3、粒C抗原性强，异型输注容易产生同种免疫反应。4、浓缩粒C中常混有大量免疫活性的淋巴细胞，免疫功能低下的病人易产GVHD。5、浓缩粒C易产生病毒传播。6、新型抗生素不断发展，无菌层流病房的应用，其抗菌及控制感染的效果不比输WBC差。7、粒C减少的病人有比较好的药物治疗，如G-CSFGM-CSF等。因此要严格掌握适应证，同时具备如下三个条件：①中性粒C绝对值＜0.5×109/L；②有明确的细菌感染；③强有力的抗生素治疗48h无效。（三）血小板1、浓缩血小板（1）制品性质：手工法：200ml全血制备浓缩PLT为1单位，所含PCT为≥2.4×1010RBC≤1.0×109机采法：PLT≥2.5×1010RBC量更少。（2）保存期：22+2°C振荡条件下保存24h，4°C保存有害，特制PLT袋，透气性好，存活期5-9天。（3）适应证：预防性输注标准：①PLT＜10-20×109/L，无明显出血不输；②PLT＜10-20×109/L，有发热、感冒或潜在出血要输；③PLT＜5×109/L，必须输PLT，因可引起颅内出血；5④腰穿、腹部手术、导管等PLT＜50×109/L，必须输；⑤脑部、眼部手术，要把PLT提高到＞100×109/L。治疗性输注标准。①血小板生成减少引起的出血；②大量输血→稀释性PLT↓→出血；③脾大→PLT↓→出血；④感染和DIC：G-轩菌→PLT↓→出血；DIC由PLT↓引起出血；⑤TTP：禁止输；⑥ITP：慎用，除非：PLT＜20×109/L伴出血，有生命危险；脾切除术前术后有出血。⑦药物引起或尿毒症→PLT↓：治疗原发病后根据情况输。（4）使用方法及注意事项：①以病人能耐受的最快速度输入；②最好用双头输血器，边输边冲；③最好使用WBC过滤器；④若因故未及时使用，一定要在室温下保存，并不时摇动，切勿放冰箱；⑤ABO同型输注，Rh血型（女性慎用），机采血小板不用做交叉配血。2、冰冻血小板①主要用于自体血小板冻存，属自体输血范畴；②紧急性情况下急需输血小板。（四）新鲜冰冻血浆（FFP）抗凝采血，取新鲜全血于6-8小时内在4°C离心将血浆分出，迅速在-30°C以下冰冻即成。1、制品性质：200ml、100ml、50mlI规格，除PLT外，制品内含有全部凝血因子，一般200ml一袋的FFP内含有血浆蛋白60-80g/L纤维蛋白原2-4g/L，其它凝血因子0.7-1.0IU/ml。2、保存期:-20C°下保存一年,1年后成为普通冰冻血浆。普通冰冻血浆：①从保存已超过6-8h的全血中分离出来的血浆；②全血的有效期以内或过期5天以内分离出来的血浆；③保存期1年后的FFP。普通冰冻血浆在-20°C时可保存5年，它与FFP的主要区别是缺少不稳定的因子V和Ⅷ。适应证为用于V、Ⅷ因子以外的凝血因子缺乏病人的治疗。63、适应证：既补充血容量又补充凝血因子，因此临床使用最多如血友病、肝病获得性凝血功能障碍、大量输血伴发的凝血功能障碍（输血量大于2个自身血容量才有可能出现稀释性凝血病）、口服抗凝剂引起的出血（如华法令含和双香豆素通过干扰维生素K羟化作用，使ⅡⅦIXX因子减少，起抗凝作用）、抗凝血酶（ATⅢ）缺乏症、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。4、剂量及用法：10-20ml/kg体重，凝血因子25-50%，剂量不必太大（多数凝血因子在低水平就能止血），剂量大易引起循环超负荷。同时在37°C水浴中融化，不断轻轻摇动血袋，直到完全融化为止，在24h内输注完备，速度5-10ml/分。5、注意事项：①FFP不能在室温下放置融化，以免有大量纤维蛋白析出；②融化后的FFP应尽快输用，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；③输注前不必做ABO血型交叉配合试验，也不要求ABO同型输注，但最好与受者ABO血型相言。相容关系：AB型血浆可安全输给任何血型受血者；A型可输给A型和O型受血者；B型可输给B型和O型受血者；O型只能输给O型受血者；④输前肉眼检查为淡黄色的透明液体，如发现颜色异常或有凝块不能输注；⑤FFP一经融化不可再冰冻保存，如因故不能输注可在4°C暂时保存＜24h；⑥目前FFP在国内外均有滥用趋势；⑦FFP能传播肝炎和艾滋病；（五）冷沉淀新鲜冰冻血浆（FFP）置于4°C条件下融化，离心，取出上层血浆，剩下不溶解的白色沉淀物即为冷沉淀。1、制品性质：400ml全血制备1u冷沉淀，容量为20-30ml；含有5种成份：①丰富的因子Ⅷ（约100IU）；②血管性血友病因子VWF；③纤维蛋白原200-300mg；④纤维结合蛋白250-500mg；⑤因子ⅩⅢ（约100IU）；2、保存期：-30°C条件下保存1年。3、适应证：①甲型血友病；②血管性血友病；③先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症；④术后出血，严重外伤及DIC，原因：含有丰富的纤维蛋白原；7⑤获得性纤维结合蛋白缺乏症（纤维粘连蛋白）：严重外伤、大面积烧伤、严重感染、白血病、肝功能急衰竭。4、用法：37°C水浴中10分钟之内完全融化，融化后必须在4h之内于病人。5、注意事项：①冷沉淀上虽然标明ABO血型，但通常不要求作血型交叉配合试验，也不要求ABO同型输注，但事实上临床同型输注为好。②融化温度不宜＞37°C以免引起Ⅷ因子失活。③泠沉淀粘度较