慢性粒细胞白血病分析

慢性粒细胞白血病概述临床表现实验室检查诊断要点常用护理诊断/问题、措施及依据其他护理诊断/问题健康指导预后治疗要点慢性粒细胞白血病•chronicmyeloidleukemia,CML简称慢粒•概念：是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。•特点：为病程发展缓慢，外周血粒细胞显著增多且不成熟，脾脏明显肿大。自然病程可经历慢性期、加速期和急变期，多因急性变而死亡。本病各年龄组均可发病，以中年最多见。慢性粒细胞白血病返回易患人群•可能的原因有以下这些:放射（核辐射）、病毒、化学物质、遗传素质•年发病率在1-2/10万•发病中位年龄67岁•男多于女，女性似乎比男性有生存优势•无地域和种族差异•占所有成人白血病15%；占所有儿童白血病5%•中位生存时间4-6年了解慢粒•~40%患者无症状•常见症状–乏力–体重减轻–厌食–腹胀•常见体征–左上腹包块（脾脏）慢性期急变期加速期临床表现返回•起病缓，早期常无自觉症状，随病情的发展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。•脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。•大多数病人可有胸骨中下段压痛。•半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大。慢性期可持续1～4年。慢性期：脾大：最显著体征1.巨脾，质地坚实，平滑，无压痛2.脾梗死：压痛明显，有摩擦音•胸骨压痛•白细胞淤滞症：白细胞大于200109L。感到身体不适可出现贫血，白细胞升高或者下降，血小板下降，脾肿大加速期•起病后1～4年间70％慢粒病人进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。急变期•加速期从几个月到1～2年即进入急变期，急变期表现与急性白血病类似，多数为急粒变，约20％～30％为急淋变。返回周围血象骨髓象染色体检查血液生化慢性期实验室检查加速期急变期返回•可见各阶段的中性粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，且数量显著增多，常高于20×109／L，疾病晚期可高达100×109/L。•疾病早期血小板多在正常水平，部分病人增多；晚期血小板逐渐减少，并出现贫血。慢性期周围血象返回WBC明显升高，可达100×109/L。分类可见各阶段幼稚粒细胞，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始≤10%，嗜酸、嗜碱常增多。晚期可见血色素和血小板下降。LaboratoryExamination--血象•骨髓增生明显或极度活跃。•以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼和杆状核细胞明显增多；•原粒细胞10％；•嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；•红系细胞相对减少；•巨核细胞正常或增多，晚期减少。骨髓象返回LaboratoryExamination-骨髓增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期幼粒增多，原粒≤10%，嗜酸、嗜碱细胞增多红系受抑，巨核细胞一般正常或增多，晚期减少NAP活性减低或呈阴性。NAP90％以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，t(9；22)(q34；q11)，即9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcr／abl融合基因。染色体检查返回LaboratoryExamination-染色体检查CML患者约90%可见Ph染色体NAP：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。NAP返回LaboratoryExamination-血液生化VB12浓度和结合力白血病粒细胞正常粒细胞产生过多钴胺传递蛋白I、III血清及尿中尿酸浓度化疗后大量白细胞破坏•外周血或骨髓原粒细胞≥10％。•外周血嗜碱性粒细胞＞20%。•不明原因的血小板进行性减少或增加。•除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。•粒—单系祖细胞(CFU—GM)集簇增加而集落减少。•骨髓活检显示胶原纤维显著增生。加速期返回•①骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞＞20%。•②外周血中原粒+早幼粒细胞30%。•③骨髓中原粒+早幼粒细胞50％。•④出现髓外原始细胞浸润。急变期返回CML病程演变－－临床分期周围血或骨髓原始细胞慢性期10％加速期10％-20％急变期20％目前已将细胞遗传学的变化作为CML克隆衍化的独立指标。【鉴别诊断】一、Ph′染色体阳性的其他白血病Ph′染色体阳性急淋无慢性期的CML急淋变临床表现中度脾肿大脾肿大更明显Ph′染色体缓解时消失难以削减复发时再现BCR基因断裂点50％在M-BCR上游M-BCR蛋白产物为P190蛋白产物为P210类白慢粒原发病感染、恶性肿瘤等无脾不大或轻度肿大明显（巨脾）WBC很少＞50109/L可＞100109/L中毒颗粒常有常无嗜酸嗜碱细胞正常增多NAP强阳性活性↓Ph（-）（+）治疗随原发病治愈而消失需特殊治疗而缓解二、类白血病反应•凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓象改变、脾大、Ph染色体阳性即可作出诊断。诊断要点返回化疗α-干扰素慢粒白血病急变的治疗异基因造血干细胞移植伊马替尼（格列卫）其他羟基脲(首选）、马利兰同急性白血病白细胞淤滞症治疗预防尿酸性肾病返回CML疗效评估指标•血液学完全缓解（HCR）：血象、骨髓象恢复正常•细胞遗传学缓解显著细胞遗传学缓解（MCyR）：骨髓Ph阳性细胞＜35％完全细胞遗传学缓解（CCyR):骨髓Ph阳性细胞为0•分子生物学缓解完全分子学缓解（CMoR):BCR/ABL转录本定量阴性主要分子学缓解（MMoR)BCR/ABL较治疗前基数下降≥3log(一）化学治疗1.羟基脲首选化疗药是S期特异性抑制DNA合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。2.白消安（马利兰）烷化剂,作用于早期祖细胞2－3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周WBC20109L时减半量,WBC10109L时停药副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制目前很少应用只能达到血液学缓解，不改变生存期(40个月左右)(一）化学治疗1.羟基脲首选化疗药是S期特异性抑制DNA合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。2.白消安（马利兰）烷化剂,作用于早期祖细胞2－3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周WBC20109L时减半量,WBC10109L时停药副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制目前很少应用只能达到血液学缓解，不改变生存期(40个月左右)3.靛玉红从当归芦荟丸主要成分青黛中提取用药20-40天白细胞下降副作用:腹泻、恶心、骨关节痛、浮肿等4.小剂量阿糖胞苷15-30mg/m2.dIVD/IH，连用10天常与干扰素合用少数Ph′（＋）细胞↓,甚或转阴α干扰素（IFN-α）用法：300-500万UIH每周3-7次，持续一年或更长常与羟基脲、小剂量Ara-C、HHT合用疗效：血液学完全缓解（HCR):50-70%细胞遗传学缓解（CyR)30%-40%。对加速期和急变期的患者无效副作用：发热、流感样症状（二）生物治疗甲磺酸伊马替尼（格(三）甲磺酸伊马替尼（格列卫）是特异地针对BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治疗药物与ABL酪氨酸激酶ATP的结合位点特异结合竞争↓阻断ATP与ABL结合抑制↓ABL将三磷酸腺苷上的磷酸基转移至含有酪氨酸残基蛋白的磷酸化基团过程↓预防ABL诱导的细胞增生、凋亡所需能量传递还可以抑制其他两种酪氨酸激酶，即PDGF-R和c-Kit甲磺酸伊马替尼：作用机制甲磺酸伊马替尼占据了Abl激酶结构域中的ATP结合位点这阻止了底物磷酸化和信号转导信号的缺失抑制了增殖和存活PPPPATPSIGNALING甲磺酸伊马替尼Bcr-AblSavageandAntman.NEnglJMed.2002;346:683.异基因造血干细胞移植（AllOSCT）是唯一能治愈CML的方法时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行条件：HLA相合同胞或无关供者，45岁以下疗效：HLA相合同胞3-5年无病生存率达60-80%无关供者3-5年无病生存率达35-57%风险：风险评估积分≤2分者，移植相关死亡率≤31％，可作为一线治疗风险评估积分≥3分者，可先行伊马替尼治疗，无效时再考虑AllOSCT非清髓性造血干细胞移植—年龄较大，不适和常规移植。自体移植—少数可获得短暂细胞学缓解，存活期长于常规化疗者（四）骨髓移植偶用于伴有腹胀的巨脾以缓解症状，不改变病程（五）脾放射按AL化疗：缓解率低，缓解期短取慢性期骨髓低温保存，作为急变时自体骨髓移植用再次进入慢性期维持时间短，多不超过3个月（六）CML急变的治疗急变的治疗：可按AL化疗方法治疗但病人对药物耐受性差缓解率低且缓解期很短Treatment-急变白细胞淤滞症：白细胞单采脾放射及脾切除：用于脾肿大、有胀痛而化疗效果不佳不能阻止急变，亦不能延长生存期Treatment-其他预后中位生存期约39-47个月5年生存率为25%-35%8年生存率为8%-17%影响预后的主要因素：①老年、巨脾、白细胞数过高、血小板数过高或低于正常，附加染色体异常②治疗方式•慢粒白血病经化疗后中位生存期约为3～4年，5年生存率25％～35％，个别可生存10～20年。病程后期约70％病人发生急变，急变疗效差，多数病人于几周或几个月内死亡。预后返回该病人主要护理诊断1、有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关2、有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关3、体温过高与感染和肿瘤细胞代谢亢进有关4、贫血与出血有关5、意识障碍与昏迷、大脑缺血缺氧有关6、清理呼吸道无效与不能自主呼吸、咳嗽咳痰有关7、营养失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关8、有皮肤完整性受损的危险与全身水肿、长期卧床、活动无耐力、营养差有关8、潜在并发症：尿酸性肾病，费用性肌萎缩护理1.每天测量病人脾的大小、质地并做好记录，观察有无脾栓塞或脾破裂的表现；2.注意观察出血部位、发展或消退的情况；及时发现新的出血、重症出血先兆；避免人为损伤加重出血，保持床单元整洁，皮肤清洁，高热病人禁用酒精擦浴降温，静脉穿刺时避免用力拍打及揉擦，注射或穿刺部位应交替使用；3.预防感染：保持病室空气清新、物品清洁，注意保暖，避免到人群聚集的地方，严格执行各项无菌操作；4.提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食,少量多餐,加强营养摄入；5.观察尿量变化，记录24H出入量；定期进行白细胞计数、肾功能等检查；保证足够的尿量，预防性应用别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的生成和碱化尿液；化疗前后应用利尿剂，以促进尿酸的稀释与排泄；6.应用化疗药时应合理选择静脉，避免药物外渗，用药前后用生理盐水冲管，发生外渗时应停止注药并边回抽边退针，并局部用地塞米松皮下注射；7.加强口腔护理，口腔黏膜溃疡者可用维E涂敷，并发真菌感染可用碳酸氢钠含漱；8.耐心倾听病人的诉说，帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利，组织病友之间进行养病经验的交流,使病人感受到家人的爱与支持，增强战胜病魔的信心.健康指导1.保持环境清洁开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、过氧乙酸喷雾消毒空气，用84溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。2.预防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口。3.预防皮肤感染勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理。4.预防呼吸道感染翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。5.预防肛周感染高锰酸钾坐浴、避免用力排便6.营养支持高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。7.配合治疗准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果思考题•1.慢粒的临床分期。•2.慢粒的治疗要点。•3.慢粒的护理要点。