严重创伤伤情评估及紧急救治

2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心1严重创伤伤情评估及紧急救治张连阳第三军医大学大坪创伤专科医院中国人民解放军战创伤医学专科中心黄家驷外科学八版第六节创伤的诊断和处理原则(一)全身状态(二)闭合性创伤的检查1试验穿刺检查2影像学检查3导管术检查4探查手术(三)伤口检查第七节创伤的急救与治疗一、急救(一)现场管理(二)现场检伤(三)一般的急救(四)重伤的急救二、治疗(一)伤口处理(二)抗生素的应用(三)体液的调整(四)营养供给(五)休克和多器官功能衰竭的预防两节间重叠创伤诊断和处理中重诊断轻救治创伤急救与治疗-两者不平行黄家驷外科学九版-2012第六节多发伤一、多发伤病理生理二、多发伤伤情评估（一）院前伤情评估（二）院内伤情评估1.CRASHPLAN系统评估2.影像学检查精确评估3.复苏无效时重点评估三、多发伤救治（一）多发伤整体化救治模式（二）多发伤院前救治（三）多发伤院内救治1.VCOIP程序2.损害控制策略（三）多发伤手术顺序1.颅脑伤为主的多发伤2.胸部伤为主的多发伤3.腹部伤为主的多发伤4.脊柱、四肢伤为主的多发伤第七节创伤院前救治一、呼救及现场管理二、现场检伤（一）生理标准（二）解剖学标准（三）损伤机制标准（四）特殊情况三、院前急救处理（一）气道控制（二）呼吸功能维持（三）循环功能维持（四）包扎（五）止血（六）固定（七）搬运（八）转运第八节创伤院内救治一、严重创伤院内救治模式（一）多学科团队（二）创伤救治中心二、严重创伤院内救治原则（一）初期评估与复苏1.气道管理与颈椎保护2.呼吸与通气3.循环与控制出血（二）二次评估1.病史询问2.体格检查3.辅助检查4.实验室检查（三）各部位伤情诊断1.头部及面部2.颈部3.胸部4.腹部5.骨盆和四肢（四）各部位伤处理原则1.损害控制性复苏2.输血3.体温管理4.伤口清创5.感染防治6.静脉栓塞症防治7.创伤后应激障碍防治2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心4创伤死亡模式三峰模式立即（50%）、早期（30%）、后期单峰模式早期2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心5严重创伤院前救治2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心6特点和要求目的挽救生命，最大限度地恢复伤者的生理功能方法合理布局医疗单位急救半径5～10km反应时间5～10min大坪医院2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心7现场检伤目的筛选出需到医院救治者，用于群体伤害事件时灾害最好的医疗资源用于最大量的患者平时最好的医疗资源用于最严重的患者生理学解剖学致伤机制其他为使分拣不足10％，超过50%的过度分拣是必要的2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心8院前救治basiclifesupport，BLS保持呼吸道通畅维持呼吸、循环功能包扎伤口、压迫止血、固定骨折、搬运等advancedlifesupport，ALS限制性复苏（SBP80～90mmHg）所有严重创伤病人都缺氧对休克病人延迟复苏肯定有害出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻未控制出血院前救治时轻度低血压不稳定性骨盆骨折搬动可能导致额外失血800～2000ml2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心9严重创伤院内救治2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心10严重创伤院内救治模式多学科团队（multidisciplinaryteam,MDT）固定，实体创伤救治中心集中收治创伤患者（颌面、五官除外）骨科医师比例1/2-2/3普通外科熟悉休克、感染，腹部损伤漏诊率和死亡率高，领导作用除手术团队外，还需要影像科、输血科、麻醉科、重症医学科医师不推荐由各专科值班医师会诊解决问题的救治模式一专多能？创伤外科医师应能完成气道控制、紧急剖胸、颅内血肿清除、骨折固定、清创、腹腔探查等紧急手术能力，难！2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心11初期评估与复苏-气道管理与颈椎保护气道通畅是第一优先确定性气道插管，切开所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤呼吸暂停意识状态改变，丧失气道保护功能颈部、颌面部损伤等，不能维持正常氧合等颈部脊髓占据50％的椎管，颈椎损伤不一定出现神经损害判断颈椎颈髓情况是根据受伤机制而不是症状和体征颈椎固定应在怀疑存在损伤时，而不是确定有损伤时2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心12初期评估与复苏-呼吸与通气监测脉搏血氧饱合度立即威胁生命的损伤张力性气胸开放性气胸连枷胸2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心13初期评估与复苏-循环与控制出血SBP90mmHg考虑出血迅速控制外出血减少失血量2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心14初期评估与复苏-循环与控制出血5种威胁生命损伤大量血胸心脏压塞大量腹腔内积血不稳定性骨盆骨折闭合性股骨骨折2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心15初期评估与复苏-持续低血压失血性休克未补够？骨折与失血持续出血？寻找出血源心源性休克神经源性休克感染性休克肋骨100～200mL胫骨300～500mL股骨800～1000mL骨盆1000mL一定不能仅靠ICU的容量复苏维持血流动力学稳定2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心16二次评估病史询问体格检查辅助检查实验室套餐有创血压、CVP和ECG鼻胃管导尿管FAST、诊断性腹腔灌洗侧位颈椎、胸部和骨盆X线片血型检测和合血血细胞计数血生化、乳酸凝血功能动脉血气2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心17各部位伤诊断头部及面部颈部胸部腹部骨盆和四肢严重钝性伤应考虑颈椎损伤可能后中线痛或压痛，昏迷或气管插管者，明显颈椎致伤机制，颈部牵张损伤，其他椎体骨折检查方法：CT平扫和颈椎5种视角平片检查腹膜刺激征50%正确FAST明确250mL游离液体血流动力学稳定者CT剖腹探查（腹腔镜）术腹部是诊断的最后黑箱2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心18各部位伤处理原则实质性脏器损伤手术探查被CT动态检查取代肝脾损伤非手术治疗脾缝合、肾部分切除、结肠修补等探查手术损害控制外科凝血病导致的持续失血是院内早期死亡主因2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心19损害控制性复苏减少失血、最大化组织氧合、优化救治效果的系列救治技术方法液体复苏、固定骨折、确定性止血手术等非控出血限制性复苏，SBP≤90mmHg，维持大脑和重要脏器、组织的血液循环确定止血充分、快速复苏，氧输送指数500mL/min/m2，心指数3.8L/min/m2，12～48h内达到复苏终点（中心温度35℃、碱缺失6mmol/L、血乳酸及凝血功能正常）维持心功能血流动力学稳定毛细血管渗漏间隙综合征2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心输血治疗维持血容量、血液携氧功能和凝血功能输注新鲜全血最为理想，无法实现输血目标输注红细胞悬液-Hb＞70g/L（ICU指南＞100g/L输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，PT-INR1.5，APTT45s，PLT＞100×109/L，Fg＞1g/L6h内需输入10个单位RBC者，红细胞:血浆比例为1:1或1:22019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心21体温管理严重创伤离开手术室时常T35℃散热多创伤后脱去衣物、打开体腔、输入大量液体，应用肌松剂、镇静剂、麻醉剂和止痛剂等产热少严重创伤休克时，氧耗下降，机体产热明显减少合适的环境温度（手术室及监护室28℃）遮盖或保护患者，避免不必要的暴露，移去浸湿的床单和衣物采用强力空气加热毯或辐射加热器等外源性装置使用预先加温的液体、高容量液体加温（如快速输液系统）体温管理须在急诊科就开始2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心22伤口清创（6～12h内）开放性伤口感染相关因素清创术污染程度、异物存留失活组织、局部循环全身情况治疗时间和方法反复冲洗伤口、消毒周围皮肤彻底止血、清除异物和失活组织切除伤口边缘组织缝合或保持伤口开放VSD覆盖封闭创面解决污染的办法就是稀释2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心23感染防治闭合性损伤不需用抗生素预防性应用抗生素所有接受手术者(开放性骨折、腹腔严重污染)经验性选择抗生素手术区域、污染源等剂量失血量、脏器功能和抗生素半衰期开放伤预防破伤风抗生素不能代替清创处理单纯依赖抗生素而忽视伤口处理，不能防止感染发生2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心24静脉栓塞症防治（VTE）创伤患者入院时就可能发生肺栓塞高危创伤人群预防骨盆和下肢多处骨折昏迷或脊髓损伤腹部和下肢大静脉结扎基本预防：手术、止血带、抬高患肢、早期活动、避免脱水、改善生活方式物理预防：气泵加压、梯度压力弹力袜，单用于高危出血风险者药物预防：低分子肝素、Xa因子抑制剂、VitK拮抗剂注意出血和凝血的平衡2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心25多发伤（ISS57）首次术中输血4000ml，血浆1800ml，晶体8675ml1.钝性胸部伤1.1双肺挫伤AIS:31.2左侧胸壁裂伤AIS：21.3创伤性膈疝（胃、脾脏及小肠）AIS:42.钝性腹部伤2.1直肠上段裂伤AIS:42.1腹膜后巨大血肿3.骨盆开放性粉碎性骨折AIS:44.会阴部及左大腿挫裂伤AIS:25重度失血性休克进入手术室情况骨盆骨折和膈肌损伤次日ICU腹腔扩容术伤后4d和7d6d后确定性关腹切口愈合情况腹腔扩容2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心26多发伤2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心27多发伤部位界定单部位伤多发伤9分法6分法AISISS头头、颈（颈椎）颈面面胸胸（胸椎）腹及盆腔脏器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆体表体表2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心28多发伤及单部位伤死亡率按年龄分组，1989-20072019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心29多发伤诊断损伤诊断损伤并发症诊断并存疾病诊断反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，具有唯一性损伤部位＋损伤性质AIS-ISS不评价损伤造成的并发症或长期后果腹腔间室综合征、骨筋膜综合征、感染、水电解质酸碱平衡紊乱、器官功能障碍、休克并存疾病与创伤的预后显著相关，应详细诊断心血管系统疾病肺部疾病代谢疾病药物依赖张连阳，多发伤病历与诊断：专家共识意见.创伤外科杂志，2010，12（1）：96-982019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心30损伤排列由上而下“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”顺序从内向外“内脏-骨骼-皮肤”顺序先重后轻“重伤-轻伤”顺序胸部钝性伤：①双侧肺挫伤（AIS3）②右侧血气胸（AIS3）③右侧6、7肋骨骨折（AIS2）④右胸部皮下气肿腹部钝性伤：①肝破裂（AIS4）②回肠挫伤（AIS2）③第3腰椎横突骨折（AIS2）2019年12月22日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心31举例1.多发伤（ISS29）1.1钝性胸部伤1.1.1左肺挫伤（AIS3）1.1.2左侧大量血胸（AIS4）1.1.3左5、6肋骨骨折（AIS2）1.2钝性腹部伤1.2.1胰腺体部挫裂伤（AIS3）1.2.2肝裂伤（AIS2）1.3闭合性肢体损伤1.3.1左肱骨干下段骨折（AIS2）1.3.2右第2～5掌骨骨折（AIS2）2.失血性休克（重度）3.低蛋白血症4.Ⅱ型糖尿病ISS=42+32+22=2955岁以下生存概率与ISS（MattoxKL，Fel