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嘉士伯啤酒(广东)有限公司成都分公司员工保险福利计划说明2009.7.1-2010.6.30•2009年度保险福利概述•保险福利一览表度•第一部分医疗保险注意事项•第二部分索赔流程•第三部分日常服务目录2009年度保险福利概述在新的保险年度里，嘉士伯啤酒(广东)有限公司成都分公司为了使您得到更好的保险福利保障，特选择与中国人寿北京市分公司合作，为您及您的子女设置了更加全面、丰富的保险福利计划。新的福利计划全面涵盖了人身意外保险及综合医疗保险保障。从2009年7月1日开始，通过嘉士伯啤酒(广东)有限公司为您订制的专署保险福利计划以及中国人寿专职客户服务代表的贴心服务，您将享受到更加全面的保险福利保障，更加周到和体贴的理赔及日常服务。保险福利一览表1、意外伤害保障项目经理以上主管及副经理一般员工经理子女其他员工子女（自费）意外导致的死亡或残疾（最高）保障额度基本月薪的24倍基本月薪的24倍基本月薪的12倍//员工以乘客身份乘坐商业运营的飞机/火车/轮船/汽车时，遭受意外伤害遭受意外伤害导致的死亡或残疾（最高）保障额度指定人员参保飞机40万，火车10万，轮船10万，客运汽车10万//2、门诊、住院及生育费用报销全年赔偿限额20,00015,00010,00020,00010,000门诊费用赔偿比例85%85%85%85%50%普通门诊费用每天限额200150100150100门诊检查费每天限额750750500750500住院费用赔偿比例100%100%100%100%50%住院检查费限额20002000200020002000住院床位费限额50元/天50元/天50元/天50元/天50元/天生育全年赔偿限额4,0004,0004,000//生育费用赔偿比例100%100%100%//生育床位费限额50元/天50元/天50元/天//周年体检200200200//已婚女性员工妇科体检200200200指定医院药品目录及诊疗项目药量规定索赔所需资料急诊理赔账户注意事项常见延、拒赔原因分析常见问题解答第一部分医疗保险注意事项指定医院规定员工就诊：请您到社保二级（含）以上及“员工福利手册”中指定的医院就诊，并出示医保卡/手册；子女就诊：请您到社保二级（含）以上及“员工福利手册”中指定的医院指定医院就诊，以及当地公立儿童医院；注意：各医院的特需门诊、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房或其同类病区所发生的医疗费用都不属于中国人寿保险责任范围之内。药品目录及诊疗项目药品目录当地基本医疗保险药品目录诊疗项目当地基本医疗保险诊疗项目范围药量规定急诊：不超过3天用量一般常见病：不超过7天用量慢性病（社保规定的）：不超过30天用量出差及出院带药：不超过14天用量此为社会基本医疗保险的基本规定，如因特殊原因超过基本医疗的用药规定，请及时联系人事部门以便特殊处理。索赔所需资料门诊您在门诊索赔时，需向中国人寿提供以下资料：1．医疗费收据原件——如公司为您的子女投了保，而您的子女需要多方报销时，请您：A．如已在其他单位报销了一部分，请同时提供发票复印件及对方单位已报销金额的证明原件（请注意如果不是一天产生的医疗费用，证明上应明确每一天的赔付金额）。B.如先在中国人寿索赔，请同时提供发票原件及复印件，并在索赔申请单上注明“请将原件退回”，我们会在原件上注明已赔付金额后，将原件退回。2.请提供药品明细清单或两联处方；（在尚未实行门诊药品清单和两联处方的地区可不提供）；请在交费时同时要求院方打印。3．门诊病历复印件（必须清晰注明病情、医生作何诊断、开出的药名、剂型、药量、每日服法及医生建议作何检查、治疗等。）4.如果您做了检查、治疗或化验，请附上检查报告结果的复印件；5.如果中国人寿审核时需要您补充提供其他资料，将另行通知您。索赔所需资料住院•您在住院后索赔时，需向中国人寿提供以下资料：•请您根据本手册中的样本，首先填写《医疗保险索赔申请单》(附录B)；•入院时门诊病历及相关检查报告的复印件；•医疗费收据原件，如果您的社保医疗已生效，那么你有以下两种方式提供资料：–您在入院时向医院出示了社保卡，请在索赔时提供医疗费收据原件和社保给付计算书原件。–如果您在入院时未向医院出示社保卡，那么需要在出院后到社保局报销，请您注意，在您向社保局提供资料前，将所有原件复印一份，我们需要您提供发票复印件及社保给付计算书原件。•住院费用明细清单（指住院期间每日各项费用明细的流水单）•出院小结（含出、入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等）；•如果中国人寿审核时需要您补充提供其他资料，将另行通知您。索赔所需资料生育•首先请您根据本手册中的样本，填写《医疗保险索赔申请单》(附录B)；•如果公司为女员工在中国人寿投保了生育保险，则围产期检查和分娩的费用请在分娩结束出院后统一提出，包括以下资料：•医疗费收据原件，包括门诊检查费的收据及住院费收据；如果您的社保医疗已生效，那么你有以下两种方式提供资料：–您在入院时向医院出示了社保卡，请在索赔时提供医疗费收据原件和社保给付计算书原件。–如果您在入院时未向医院出示社保卡，那么需要在出院后到社保局报销，请您注意，在您向社保局提供资料前，将所有原件复印一份，我们需要您提供发票复印件及社保给付计算书原件。•门诊检查（产检）部分需提供发票原件，及每次产检的对应记录（即围产保健手册）复印件；如有药费产生，请提供用药处方；•住院费用明细清单（指住院期间每日各项费用明细的流水单）；•出院小结（含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等）•如果是第二胎，请提供符合计划生育政策的相关证明复印件（如准生证等）。•如果中国人寿审核时需要您补充提供其他资料，将另行通知您。急诊急诊可在任一家公立医院就诊，须符合“急诊”症状，医疗费用收据需加盖医院的急诊章。注意：急诊症状请参阅《员工福利手册》或常见问题规定理赔账户理赔帐号由人事部门在投保之初统一提供；如需变更，请将您的个人信息和更新后的账号信息以邮件形式通过人事转发中国人寿的客户服务代表，以保证安全。注意事项就诊医院：请您到社保二级（含）以上及“员工福利手册”中指定的医院就诊各医院的特需门诊、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房或其同类病区所发生的医疗费用都不属于中国人寿保险责任范围之内；要求：请携带医保本/卡就医（如您工作所在地和社保所在地不一致，则就医时可不携带）药品目录：当地基本医疗保险药品目录；（在不清楚哪些药品可以报销时，请要求医生按照当地医保的标准开药、治疗）诊疗项目：当地基本医疗保险诊疗项目范围；报销有效期：就诊后的90天内；常见延、拒赔原因分析（一）被保险人患先天性疾病或遗传性疾病；当地社会医疗保险（含公费、劳保）管理部门规定的自费项目和药品；被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床或其他非协议指定或者认可的医院的疾病治疗；被保险人或连带被保险人非疾病性质的整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；被保险人或连带被保险人投保前已有残疾的康复。被保险人健康护理等非治疗性行为；被保险人或连带被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。常见延、拒赔原因分析（二）提供的单据或资料不齐（牙科治疗缺治疗费用明细、药品明细、疾病诊断）；提供的单据或资料涂改或内容不符；提供的病历日期与收据日期不符；提供的收据与实际索赔人姓名不符；在进行住院治疗时,未使用医疗保险卡或基本医疗保险手册；新员工，未能及时完成投保程序；违背诚实信用原则的行为。常见问题解答（一）问题一：生育险责任包含什么，需注意哪些？答：生育责任包含：女员工符合国家计划生育政策的孕产期检查费、产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）、已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用、上环、取环、结扎的费用、治疗性的保胎、安胎的费用、住院床位费等。注意事项：1.无论社保先行报销或给付津贴，根据保监会的的规定，中国人寿对任何途径已获得赔偿的部分，中国人寿不做重复给付。2.如发生分娩生育费用的期间跨两个保险年度，则以上个保单年度终止日为界限，按每日已发生的分娩费用区分，在该终止日之后所发生的分娩费用归属于下一保险年度。如果无法分清，则按实际住院天数占总住院天数比例理赔。报销时，应提供全部单据复印件、社保报销分割单原件（复印件），以及上年度保险福利供应商报销分割单。3.生育险不占用门诊、住院医疗限额。常见问题解答（二）问题二：我如何知道哪些药品是可以赔偿的，哪些是需要我自行承担的呢？答：您在就诊时可以向医生强调，请他在医保的药品目录范围内给您开药。您也可以通过查询当地的医保网站了解相关信息。常见问题解答（三）问题三：哪些是急诊情况，急诊就医时需注意哪些问题？答：若发生急诊，您或者是您的家属可以选择任意一家公立医院就诊（急诊留院观察期为7天），同时需要就诊医院在医疗费用收据上加盖急诊章。如发生下列情况，将视为急诊：1.高热(成人38.5度，小儿39度以上)；2.急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3.各种原因的休克；4.昏迷；5.癫痫发作；6.严重喘息、呼吸困难；7.急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常；8.高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；9.各种原因所致急性出血；10.急性泌尿道出积血、尿闭、肾绞痛；11.各种急性中毒(食物或药物中毒)，各种意外(触电、溺水)；12.脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤，烫伤或其他急性外伤；13.各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；14.五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤；15.两个月以内婴儿疾患；16.其他危、急、重病者均应给予急诊。第二部分索赔流程人身保险索赔流程医疗保险索赔流程人身保险索赔流程出险通知人力资源部代为申请、报案开具公司证明中国人寿符合赔偿要求核赔立案赔款填写申请单医疗保险索赔流程36每月及时将相关资料交予相关负责同事、或上门服务人员每月及时将相关资料交予相关负责同事、或上门服务人员中国人寿收到索赔资料中国人寿收到索赔资料医生审核（7-10个工作日完成）医生审核（7-10个工作日完成）赔付2-10个工作日内赔款划至员工个人账号2-10个工作日内赔款划至员工个人账号延赔拒赔延赔拒赔个人赔款清单赔款汇总单交给人事部整理医疗单据填写索赔申请单第三部分日常服务理赔服务网络查询服务代表联系方式理赔服务索赔申请单填写请按照保险手册中的样本填写；收单每月1次上门取单；理赔周期接到单据齐全的索赔之日起，10个工作日内审核完毕；理赔通知电子版理赔通知单书面延、拒赔通知单网络查询（一）短险大客户网络查询（二）输入员工身份证号码初始密码为员工的身份证号码点击这里，选择外部个人登陆网络查询（三）您可以选择理赔受理查询、理赔给付查询、理赔汇总查询、密码修改等网络查询（四）点击您想查询的编号网络查询（五）查询金额、时间点击查询没有正常理赔的原因网络查询（六）可查询申请金额、拒赔金额、给付金额服务代表联系方式客服代表：甘应蓉小姐固定电话：028-86263922手机：(0)13880200499电子邮箱：ganyingrong@bj.e-chinalife.com谢谢大家！Q&A