[诊断学]止血与血栓性疾病的检查

出血与血栓性疾病的检查在生理条件下，人体内的止血和凝血系统与抗凝血和纤维蛋白溶解（纤溶）系统，相互制约，但处于动态平衡状态，以维持血管内的血液不断循环流动，因此即使血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞，在病理情况下无论哪一系统的作用发生异常，都可导致出血或血栓形成。CompanyLogoCompanyLogo止血与血栓的筛选检查血管壁和血小板的作用凝血因子和抗凝因子的作用纤维蛋白溶解因子和抗纤溶因子的作用CompanyLogo出血性疾病正常止血功能发生障碍所引起的异常情况，由血管壁异常、血小板数量或功能异常、凝血机能障碍所引起的疾病，表现为自发出血或轻微损伤后出血不止。血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管（多数为小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。CompanyLogo止血与血栓的筛选检查CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。凝血因子迄今为止，参与凝血的因子共有14个。其中用罗马数字编号的有12个（从Ⅰ－Ⅷ，其中Ⅵ并不存在）。习惯上，前4个凝血因子常分别称为纤维蛋白原（因子Ⅰ）．凝血酶（因子Ⅱ）．组织因子（Ⅲ）和钙离子（因子Ⅳ）。CompanyLogo凝血因子凝血因子数字编号名称生成部位半寿期（h）参与凝血途Ⅰ纤维蛋白肝46－144共同Ⅱ凝血酶原肝48－60共同Ⅲ组织活素脑．肺等组织－外源Ⅳ钙离子－－－Ⅴ易变因子肝12－15共同Ⅶ稳定因子肝、肾8－12外源Ⅷ抗血友因子甲肝24－48内源Ⅸ抗血友因子乙肝48－72内源Ⅹ前期加速因子肝48－84共同Ⅺ抗血友因子丙肝48－60内源Ⅻ接触因子肝48－122内源XIII稳定因子肝－共同CompanyLogo凝血因子Ⅰ纤Ⅱ凝Ⅲ活素Ⅳ钙Ⅴ易Ⅹ加速ⅧⅨⅪ甲乙丙Ⅻ接触XIIIⅦ稳定CompanyLogo凝血因子Ⅰ纤Ⅱ凝Ⅲ活素Ⅳ钙Ⅴ易Ⅹ加速ⅧⅨⅪ甲乙丙Ⅻ接触XIIIⅦ稳定内源：ⅫⅪ进酒（Ⅸ）吧（Ⅷ)10521（ⅩⅤⅡⅠ）外源：3（Ⅲ）7（Ⅶ）10521（ⅩⅤⅡⅠ）CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo2019/12/22概述血小板的数量和功能凝血抗凝纤溶系统的平衡血管壁的结构和完整性出凝血障碍的因素CompanyLogo血栓与止血的筛选检查出血时间（BT)毛细血管脆性实验、束臂实验（CFT)止血项一期止血血块收缩实验（CRT)血小板计数（Plt)凝血时间（CT)活化部分凝血活酶时间测定（APTT)凝血项二期止血血浆凝血酶原时间测定(PT)血浆凝血酶时间（TT)测定纤溶活性水平筛选实验FDPsD-D纤溶项1．BT（Bleedingtime）原理使用出血时间测定器在受检者前臂皮肤上造成一个标准切口，记录血液自行流出到自然停止所需要的时间，即为出血时间（BT）。一、出血时间测定(BT）17参考区间及临床意义（四）参考区间（五）临床意义1．BT延长主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。见于：①血小板数量异常，如血小板减少症、原发性血小板增多症。②血小板功能缺陷，如血小板无力症、巨大血小板综合征。③某些凝血因子缺乏，如血管性血友病（vWD）、低（无）纤维蛋白原血症和DIC。2．BT缩短主要见于某些严重的血栓性疾病。一、出血时间测定束臂试验方法原理1.在前臂肘窝下4cm处画一直径为5cm的圆圈，仔细观察圆圈内有无出血点，如发现有出血点则以标记笔标记。2.将血压计袖带缚于该侧上臂，先测量血压，然后使血压维持在收缩压与舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力。3.解除压力5min后，计算圆圈内皮肤新出血点的数目二、毛细血管脆性试验(CFT)19参考区间及临床意义参考区间M（男）：0-5个新出血点F（女）：0-10个新出血点临床意义本试验阳性者见于：（1）毛细血管壁缺陷出血，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等。（2）血小板数量减少或功能缺陷引起的出血，如血小板减少性紫癜（ITP)、血管性血友病、血小板无力症及血小板病等。二、毛细血管脆性试验（CFT）参考区间（125～350）×109/L。PLT50×109/L常有自发出血倾向。危急值下限50×109/L上限≥1000×109/L。三、血小板计数(PLT)危险！21血小板数量随时间和生理状态的不同而略有变化，午后略高于早晨；春季较冬季低；平原居民较高原居民低；月经前减低，月经后增高；妊娠中晚期增高，分娩后减低；运动、饱餐后增高，休息后恢复；静脉血血小板计数比毛细血管血高10%。血小板计数临床意义CompanyLogo(1)增多：血小板数超过400×109/L，称为血小板增多。主要见于骨髓增生性疾病：如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症；反应性增多：如急性感染、急性溶血、某些恶性肿瘤。血小板的病理变化CompanyLogo(2)减少：血小板数＜100×109/L，称为血小板减少。见于：造血功能障碍，如再生障碍性贫血、放射病、骨髓纤维化血小板破坏增加，如特发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进；血小板消耗过多，如弥散性血管内凝血（DIC）等；血小板分布异常，如肝硬化、输入大量库存血或大量血浆引起血液稀释。血块收缩试验（clotretractiontest,CRT）方法原理静脉血静置于37摄多度水浴箱中，在不同时间内分别观察血块收缩情况。在血小板收缩蛋白的作用下，使血块中纤维蛋白网眼缩小，血清析出。本试验即在一定条件下观察这一过程，是反映血小板功能的筛选试验。四、血块收缩试验（CRT）参考值定性法：30—60min开始收缩，24小时收缩完全血浆定量法：40%全血定量法：48%--60%临床意义血块收缩不良或不收缩：(1)血小板功能缺陷，收缩蛋白作用减弱，使血块收缩受限，如血小板无力症等。(2)血小板数量减少，使血块收缩作用减弱，当血小板数小于50x10^9/L时，血块收缩明显减退，如原发性血小板减少性紫癜等。(3低(无)纤维蛋白原血症等。(4)红细胞增多症时，由于血块内红细胞多，体积大，影响血块收缩。四、血块收缩试验（CRT）凝血时间(clottingtime，CT)是指血液离开血管，在体外发生凝固的时间。它与出血时间不同（BT），主要是测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏，功能是否正常，或者是否有抗凝物质增多。五、凝血时间(CT)正常范围玻璃管法：4～12min；塑料管法：10～19min；硅管法：15～32min。临床意义凝血时间延长1.先天性凝血因子缺乏：如各型血友病；2.获得性（后天性）凝血因子缺乏,如重症肝病、维生素K缺乏等；3.纤溶蛋白溶解活力增强：纤溶亢凝血时间缩短1.高凝状态：DIC早期2.血栓性疾病五、凝血时间(CT)CompanyLogo六、活化部分凝血活酶时间测定（APTT)活化部分凝血活酶时间（APTT）测定原理：37℃条件下，以白陶土激活Ⅻ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。，是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一。CompanyLogo【临床意义】【参考值】男性：（31-43）s，女性（37.5±2.8）s。待检者的测定值较正常对照值延长超过10s以上才有病理意义。1.APTT延长见于①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、和Ⅻ水平减低，如各型血友病；因子Ⅷ减少还见于部分血管性血友病（vWD）患者；②严重的凝血酶原、因子V、因子X和纤维蛋白原缺乏；③纤溶活性增强；④血循环中抗凝物质增多。CompanyLogo【临床意义】2．APTT缩短见于①高凝状态，如弥散性血管内凝血的高凝血期；②血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征等。3．肝素治疗的监测：一般以APTT值维持在正常对照的1.5～2.5倍为宜。ATPP交叉试验APTT延长一份受检血浆+一份正常新鲜血浆APTT试验正常延长可能有凝血因子缺乏可能存在抗凝物质CompanyLogoCompanyLogo七、血浆凝血酶原时间测定(PT)凝血酶原时间，简称PT，是指在血浆中加入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。观察血浆凝固所需时间即血浆凝血酶原时间（PT）。该试验是外源性凝血系统和共同途径的筛选试验。CompanyLogo【临床意义】1．延长：先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症；纤维蛋白原（Fg）缺乏；无纤维蛋白原（Fg）血症；异常纤维蛋白原（Fg）血症；弥散性血管内凝血；原发性纤溶亢进；严重的急慢性肝病；Vit-K缺乏2．PT缩短见于先天性因子V增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓病等。3．监测口服抗凝剂的用量一般人PT维持在参考值的1.5-2.0倍，同时INR以2.0～2.5为合适范围。CompanyLogo八、血浆凝血酶时间（TT)测定于待检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，使纤维蛋白原形成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间（TT）。【参考值】16～18s，比正常对照延长3s以上为异常。CompanyLogo【临床意义】1．凝血酶时间延长见于血中抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ)活性明显增高或血中有肝素和类肝素物质存在。2．纤溶活性增加。DIC纤溶亢进期、低（无）纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症时，亦均可有TT结果延长。3.监测溶栓治疗，控制在1.5—2.5倍为佳。CompanyLogoCompanyLogo血管壁异常血小板异常凝血异常第一阶段第二阶段第三阶段BT++---CFT++---Plt-+---CRT-+--+CT--+++APTT--+++PT---++TT----+过敏性紫癜特发性血小板减少性紫癜（ITP）血友病肝胆疾病维生素K缺乏概述D-二聚体（D-dimer，D-D）是交联纤维蛋白的降解产物之一，具有抗原性。因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用底物是纤维蛋白，生成特异性FDP即为D-D，所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。现多用D-D抗体应用免疫学方法检测血浆D-D浓度。参考值：阴性血浆D-二聚体测定CompanyLogo关于过敏性紫癜，以下那项说法是正确的：A.血浆凝血时间延长B.血浆凝血酶原时间延长C.血小板计数减少D.束臂试验阳性E.BT延长CompanyLogo关于过敏性紫癜，以下那项说法是正确的：A.血浆凝血时间延长B.血浆凝血酶原时间延长C.血小板计数减少D.束臂试验阳性E.BT延长临床意义D-D是DIC实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。①DIC、深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严重肝脏疾病、慢性肾炎、急性白血病等D-D增高。②D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一，对临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞，当D-D阴性时，可排除诊断。③继发性纤溶亢进（如DIC）D-D增高，而在原发性纤溶亢进早期D-D正常，可作为两者的鉴别指标之一。血浆D-二聚体测定2019/12/22