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内II科护理病例讨论——脑梗死病例目录•病史概述•辅助检查•诊疗经过•护理诊断•护理措施•病人现况•现存问题讨论今天通过对1.脑梗死2.高血压病3级极高危组的诊断、治疗、护理常规的系统介绍学习，重点掌握如何从基础疾病较多等疑难病例进行病情观察，辩证施护，采取有效的护理措施.在非专科疾病的护理过程中有问题不能彻底解决，特诚邀各位护士长及骨干护士为我们指点迷津，从而提高护理质量，解决患者的实际需求，提高患者满意度。1.患者一般资料床号：5床姓名：王明性别：男年龄：68岁入院诊断:中医诊断：中风--中经络（痰热腑实证）西医诊断：1.脑梗死2.高血压病3级极高危组3.II型糖尿病4.前列腺增生5.轻度贫血6.失眠症•病史概述•2018-3-20，13：30因“左侧肢体麻木无力8年，加重1周”入院，以“中风”收住我科。•患者家属代诉其8年前无明显诱因突然出现左侧肢体麻木无力，活动不利，曾就诊于十堰市太和医院，考虑脑梗死，予以对症治疗后好转出院，具体诊疗不详。后一直遗留左侧肢体活动不利，尚能拄拐行走。近1周患者左侧肢体无力加重，行走困难，有头晕，诉浑身疼痛，伴乏力，时有心慌。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言语多，小便有尿频、尿急，便秘，体力下降，体重无明显改变。病史概述•入院体格检查：T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg，神清，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢及双足皲裂，皮肤红肿，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。左上肢肌力0级，左上肢挛缩畸形，屈曲状左下肢肌力3级，左上肢肌张力增高，左侧巴彬斯基征（+）。舌红、苔黄腻，脉弦滑。病史概述•既往史：有高血压病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体无力，否认肝炎、结核病史，有腰部外伤史，曾行手术治疗，具体不详；有前列腺增生、痛风病史；否认输血史；否认药物、食物过敏史；有长期吸烟、饮酒史，已戒烟酒。病史概述头颅CT示：右侧额颞顶叶软化灶，双侧基底节区及丘脑腔梗，脑萎缩，脑室积液。颈部血管彩超示：双侧颈动脉多发粥样斑块形成，双侧颈总动脉内中膜增厚，左侧颈内动脉起始段狭窄（中度），右侧颈内单买起始段狭窄（重度），右侧椎动脉全程细窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm），前列腺小结石。辅助检查血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚体：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常规：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白等未见明显异常。随机血糖：11.9mmol/L。辅助检查•1.完善相关检查等；•2.神经内科常规护理、一级护理、低盐低脂饮食，留陪一人；•3.监测血糖：测三餐前后及凌晨3点血糖•4.中医治疗：耳穴埋豆、灸法、双下肢湿敷等辅助改善症状；•5、康复治疗：普通针刺、红外线治疗、头皮针及偏瘫肢体训练、关节松动训练、运动疗法、脑电生物反馈治疗。诊疗经过•1.脑保护治疗：依达拉奉注射液•2.调脂：阿托伐他汀钙胶囊；瑞舒伐他汀钙片•3.抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片+拜阿司匹林肠溶片；疏血通注射液、银杏达莫注射液•4.调整血压：非洛地平缓释片+缬沙坦氢氯噻嗪片•5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片诊疗经过用药•6.促进睡眠：佐匹克隆片•7.护胃：胃达喜•8.改善便秘：乳果糖口服溶液•9.治疗前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新缓释胶囊•10.缓解肌紧张：乙哌立松片•11.双足皮肤消炎：无极膏、皮炎平、尿素乳膏诊疗经过用药护理诊断1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量与患者食欲差有关。3.排尿异常与前列腺增生有关。4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关。5.便秘：与长期卧床和生活习惯改变有关。6.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关。7.有感染的危险与血糖增高、微循环障碍有关。8.有失用综合征的危险与躯体活动障碍有关。9.有坠床、跌倒的风险：与患者躯体活动障碍有关。10.自我形象紊乱：与患者肢体活动障碍，生活自理能力低下有关。•1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带活动，防止肌肉萎缩•2.指导家属帮助患者按摩患侧肢体•3.鼓励患者配合家属和康复师锻炼肢体，并积极做各种力所能及的活动•4.安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全，要求24h内不间断陪护，上床栏•5.指导患者慎起居，避风寒，戒除烟酒，生活规律。•6.指导患者和家属理解本病的基本病因，主要危险因素和危害，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复因素1、躯体活动障碍护理措施•1.节制饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂、无糖、低热量易消化食物为宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，忌烟酒，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。（如鸡蛋、瘦肉、鱼肉等）。•2.指导家属根据患者饮食喜好合理搭配食物，促进患者食欲。护理措施2.营养失调•1.观察患者排尿情况。•2.若出现排尿困难及时告知医生。•3.指导家属注意勤更换，保持患者衣物及皮肤清洁干燥、无异味。护理措施3.排尿异常4、焦虑1.向患者讲解疾病的相关知识2.关心体贴病人，多与其交流，鼓励患者说出自己的想法，保持心平气和、情绪稳定3.让同病室已康复的患者给其现身说法，树立战胜疾病的信心4.指导患者调畅情志，稳定情绪，积极配合功能锻炼。护理措施5、便秘•1.指导患者多进粗纤维食物（杂粮玉米、小米、燕麦、荞麦等），多食新鲜蔬菜（韭菜、芹菜、白萝卜等），忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通畅2.指导家属餐后沿肚脐按顺时针方向按摩小腹，促进肠蠕动，以促进排便•3.遵医嘱服用乳果糖口服溶液护理措施6、生活自理缺陷•1.指导家属协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理•2.将患者所需物品放置在易拿的位置•3.患者在床旁大小便时，注意拉床幔保护隐私，并给予充足的时间护理措施•1.观察患者体温变化。•2.指导患者保持皮肤清洁，切勿抓挠下肢皮肤，以免抓伤，引发感染。•3.指导家属给患者选用中性香皂，避免刺激。•4.下肢避免使用热水袋，以免发生烫伤。•5.指导家属给患者穿柔软舒适的裤子，及软底鞋，以免损伤下肢皮肤。•6.询问患者有无双足感觉减退、麻木、刺痛感，观察双足皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。护理措施7.有感染的危险•1.指导患者避免忽略患侧肢体•2.指导家属与患者交谈时可以握住患者患侧手•3.患侧手慎用热敷•4.指导患者患侧手张开，手中不应放任何东西，以免让手处于抗重力姿势护理措施8.有失用综合征的危险•1.24小时留陪护•2.上床栏•3.患者床椅转移时给予扶持•4.轮椅转移时，指导患者用健侧手抓紧扶手5.指导患者起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作易缓慢，转头不易、过猛或过急，洗澡时间不易过长，平日外出有人陪伴，防止跌倒。护理措施9.有坠床、跌倒的风险•1.关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，适应病人角色的转换。•2.避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行•3.指导家属协助病人进食、洗漱、如厕时不要流露出厌烦情绪。•4.指导家属给予患者精神上的支持，建立良好的亲情氛围，增强患者自信心。护理措施10.自我形象紊乱•患者生命体征平稳，精神、饮食好，尿频、尿急症状较前好转，无便秘，未诉明显头晕、心慌、疼痛等不适，仍有左侧肢体无力，行走困难，双下肢及双足皲裂较前明显好转，仍有皮肤红肿、脱屑，仍有睡眠质量差，需药物辅助睡眠。舌质红、苔白，脉平缓。病人现况•1.针对患者糖尿病足红肿、脱屑我科使用多种外用药膏，效果不佳，寻求其他有效治疗、护理方法？•2.针对患者的失眠症我科使用了耳穴埋豆法，药物佐匹克隆促进睡眠，效果不佳，仍有夜间大喊大叫情况，寻求其他有效治疗、护理方法？现存问题讨论