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冶金企业近年来几起较大以上生产安全事故分析一、南京钢铁公司“10·5”漏铁水重大事故2019年10月5日11时37分，南京钢铁股份有限公司炼铁厂5＃高炉在停炉过程中发生铁水外流事故，共造成12人死亡、1人重伤，直接经济损失1208万元。1、事故高炉基本情况发生事故的南钢炼铁厂5#高炉于2019年建成投产，2019年停炉大修，2019年6月19日重新开炉。高炉炉容为402m3，高18.4m，采用碳砖+陶瓷杯水冷炉底结构以及PW无钟炉顶上料方式，设有14个风口，1个出铁口，年产铁水50万吨。5#高炉隶属炼铁厂高炉二车间管理，下设值班室、炉前班、水工班、热风班、上料班，其中：炉前班分为甲、乙、丙、丁四个小班，设大班长1名，小班长4名，每小班有炉前工5～6名，实施四班三倒作业。2、事故发生经过2019年10月5日7：00，在主控楼值班室内指挥停炉工作的陈**根据高炉运行参数以及停炉降料线准备工作的进展情况，决定将预休风时间由8：00提前到7：30，并通知各责任人按照《方案》规定的作业内容实施预休风操作。7：30左右，杨**依据预先对炉内碳砖侵蚀情况判断以及便于放残铁操作原则，在高炉本体东北靠近铁道一侧的炉底冷却水管上方1.6m处选择了残铁口开口位置基准点，并依据本厂以往的经验和有关资料，确定开口尺寸为600㎜（宽）×800㎜（高），开口上沿在基准点上方300㎜处，开口下沿在基准点下方500㎜处，同时在炉皮上画出了标识线。2、事故发生经过11：25左右，陈*用水冷却取下的冷却壁以及扑灭碳素填充料上明火的时候，当班工长张**从主控楼值班室找到在残铁平台的陈*，让他在《确认表》上对其负责的项目完成情况进行签字确认，陈云签字确认后（该项目尚未完成）。此时，炉前风口平台的袁**打开水阀后准备到残铁平台继续工作，在走到炉前风口平台楼梯时，听到陈*喊关水阀、收水管，就叫正在炉前风口平台的刘志明关掉水阀、收上水管。与此同时，陈*安排炉前工金**到残铁平台下方炉基地面进行监护，以防止清理残铁平台时其他人员靠近；金**在残铁平台楼梯上遇到从炉前风口平台下来的袁**，就喊袁**一起到地面进行监护。2、事故发生经过11：30左右，陈**在主控楼值班室内看到《确认表》上除第8项“割炉皮焊残铁沟（满焊）”没有签字确认外，其他各项（包括第16项“预休风时根据技术部门确定残铁口位置，对好铁水罐，捣制好残铁沟并烘干”）均已签字确认，便向同在主控楼值班室的5#高炉当班炉长李*下达了“复风”指令，李*随即向张**下达“复风”指令，张**接到指令后，立即到炉前风口平台进行复风操作，关闭放风阀门开始复风。11：35，主控楼值班室内电脑记录5#高炉实时监控操作参数的热风压力为7.6KPa。2、事故发生经过11：37前，5#高炉附近用于环保监测的摄像头所记录的事故发生时的图像显示，在残铁口位置喷出一团火光，火焰瞬时高达10余米，实时监控记录11：37时的热风压力为27KPa，主控楼值班室内的供电随即中断。正在残铁平台上作业的陈云等12人躲避不及，被涌出的铁水和高温气流灼烫而死亡；残铁平台楼梯上的检修工王谋宝1人被飞溅的铁水烫伤，跑出事故现场后被送往南钢医院救治。据事后估算，涌出的铁水量约有80多吨，并伴有部分焦炭。3、事故原因分析1.直接原因残铁口碳砖瞬时塌落，高温铁水大量涌出，是造成此次事故发生的直接原因。造成碳砖瞬时塌落的主要因素有以下４个方面：（1）５＃高炉在预休风阶段就将炉皮开口处的冷却壁取下，使碳砖长时间处于失去冷却壁支撑保护状态，为事故的发生埋下了隐患。3、事故原因分析（2）作业现场责任人陈云，在残铁平台用水冷却取下的冷却壁和扑灭碳素填充料上的明火时，将水喷到残铁口处高温发红状态的碳砖，致碳砖温度骤降、体积收缩，使得原本紧密砌筑的碳砖之间产生松动和裂缝，降低了碳砖承受高炉内部压力的能力。（3）在进行复风降料线作业时，当热风压力加大到27KPa左右时，原来承压能力已处于临界状态的碳砖无法继续承受高炉内部铁水产生的静压以及复风的热风压力而瞬时塌落，使得炉内高温铁水大量涌出。3、事故原因分析2.间接原因（1）炼铁厂制订的《方案》对停炉、放残铁工作中安全问题研究不深、预判不足。在《停炉方案》和《放残铁方案》中，各工序间作业程序和时间节点表述不准确；高炉二车间在执行《方案》时，没有对作业程序进行梳理、细化，以致现场作业人员在预休风阶段就割除了冷却壁；高炉二车间制订的《确认表》没有对复风前的人员撤离设定确认环节，也没有明确专人负责，使得开始复风时，相关作业没有完成，现场作业人员没有撤离，导致事故发生后的重大人员伤亡。3、事故原因分析（2）指挥人员违规指挥。停炉总指挥陈一清没有仔细核对《确认表》的签字确认情况，也没有对降料线前的相关准备工作是否已经全部完成、现场作业人员是否已经撤离等情况进一步核实，就下令进行复风降料线操作，违反了《方案》中“高炉区域的施工队伍在预休风结束时须撤离现场”的要求。（3）操作人员违规作业。炉前大班长陈云，在组织停炉工作过程中，严重违反操作规程，用水管向割除冷却壁后形成的残铁口及烧割边缘喷水，致使碳砖之间产生松动和裂缝。3、事故原因分析（4）安全管理不到位。南钢股份和炼铁厂均未对《方案》报批、相关责任人的职责、作业项目完成情况的确认、《确认表》的流转等作出制度性的规定;停炉时间的提前，在一定程度上造成停炉准备工作的不充分，使得风险评估、隐患排查等制度没能得到有效落实；现场负责人和相关责任人对停炉过程中存在的安全生产措施不到位、违规作业等问题，未能及时发现和制止，安全管理工作存在缺失。4、南钢10.5事故2、广西贵港钢铁集团公司“7·28”煤气中毒事故1、事故企业概况2019年7月28日20时左右，广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司（以下简称贵钢公司）发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有114人入院就诊，病情稳定，没有发生中毒者死亡的情况。贵钢公司始建于1958年，前身为贵县钢铁厂，2019年改制为有限责任公司，系民营企业，现有员工1500多人，集炼铁、炼钢、轧钢、发电等为一体，钢材年产能120万吨。事故现场距离居民住宅区最近点约80米，有居民约200人。2、事故发生经过7月28日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车间按计划限电停产，煤气用量减少。18时，因泥炮机无法正常使用，1080立方米高炉采取减风方式生产；18时30分左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。18时40分，设在轧钢厂的非标准设计的“防爆水封”被击穿，随后轧钢厂组织人员对“防爆水封”进行注水，煤气压力持续超压；19时40分左右，“防爆水封”被完全冲开，煤气大量泄漏。20时30分左右，煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒。3、事故原因分析一是贵钢公司未按《炼铁安全规程》要求，设置高炉剩余煤气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手段。二是未履行建设项目安全设施“三同时”手续，即投入生产运营；自行设计安装的轧钢厂煤气“防爆水封”不符合安全要求，且与居民住宅区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气大量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实。五是企业管理人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训。3、事故原因分析3、事故原因分析3、鞍钢重型机械公司铸钢厂“2.20”重大爆炸事故1、事故企业概况鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂（以下简称铸钢厂），始建于1936年，是生产各种材质铸钢件、钢锭和弧形连铸坯的大型专业生产企业。铸钢厂占地面积143292.7平方米，总建筑面积110000平方米，现有职工1340人，其中，专职安全管理人员5人，兼职安全管理人员4人，共有5个科室、7个车间。年生产能力45万吨，其中铸钢件7万吨，钢坯28万吨，钢锭10万吨。主要设备有75吨电弧炉1座，120吨LF精炼炉1座，120吨VD（VOD）炉2座，40吨LF、VD（VOD）精炼炉各1座，20吨电弧炉1座，20吨中频感应炉1座，15吨、22吨电渣重熔炉各1座，R9米四机四流弧形连铸机1台，300吨、150吨、75吨真空浇注地坑各1座，移动式混砂机7台，每小时15吨的砂处理再生系统两套，浇注地坑12个，热处理炉窑9座，150吨旋转台车喷丸室1座，20吨台车喷丸清理室1座。1、事故企业概况二、浇注工艺下环铸件浇注工艺，采用一座一吊两罐浇注方式，两罐的工艺钢水量均为90吨，实际钢水量分别为93.7吨和95.57吨。浇注时采用两罐四孔同时浇注，罐眼直径Φ100mm，4个直水口及横水口直径Φ150mm，16个内水口直径Φ90mm。1、事故企业概况下环铸件水口及钢水罐位置剖面示意图1、事故企业概况下环铸件立体示意图2、事故发生经过2019年2月20日制型班对型腔检查后，制型工序结束。同日6时34分开始冶炼该下环铸件钢水。该铸件设计毛重95吨，采用两罐四口合浇方式进行浇注，钢水总重189.27吨。2月20日23时10分两罐运至浇铸位，铸造车间组织准备浇铸。该铸件钢液浇注温度要求1575-1583℃，经测量温度符合要求后于23时30分开始浇注。23时33分北侧吊罐浇铸完毕起吊，23时35分在南侧座罐浇铸即将结束时，瞬间发生爆炸，将里芯、压铁及废砂向上喷起，砂（里芯、填砂）和压铁等向东侧落下，钢液向周围喷溅（南北侧较多），当场造成现场13人死亡，17人受伤（其中6人重伤）的重大事故。1、事故发生经过事故现场示意图N1、事故发生经过1、事故发生经过3、事故原因分析1.直接原因经现场勘查、检测、调查和分析论证，专家组一致认为，由于地坑渗水，导致砂床底部积水，在钢水浇注过程中，积水遇钢水迅速汽化，蒸汽急剧膨胀，压力骤增，是造成本次爆炸事故的直接原因。3、事故原因分析2.间接原因。一是该下环铸件造型工期过长（36天），地坑砂床底部积水过多，且恰遇冬季结冰期，造型人员从表面进行目测检测，没有及时发现地坑渗水，不易发现砂床底部积水现象。二是现行铸造行业标准、规程等，对铸件砂型合箱后砂床底部等含水率没有检测规定和具体方法。三是铸钢厂对新工艺、新产品等铸件产品生产危险因素辨识不足，未能及时制定和采取相关措施控制风险，也是导致本次事故发生的间接原因。4、梅山钢铁股份公司“2·23”煤气中毒较大事故1、事故企业概况梅山钢铁股份有限公司（以下简称梅钢）位于南京市的西南郊，建于1969年，现有职工16000人。主要生产设备有2050立方米高炉2座，150吨顶底复吹转炉3座，具备年生产560万吨钢的能力。被检修的8万立方米为转炉煤气柜，高30米、直径60米，2019年投入使用。2019年4月梅钢对管道进行盲板封堵，准备进行大修。12月30日上海宝冶集团有限公司委托南京分公司与梅钢签订了“梅钢公司三加压8万立方米转炉煤气柜改造”工程项目合同。上海宝冶集团有限公司南京分公司又将该项目包给江苏天腾建设集团有限公司。2、事故发生经过2月23日7时，江苏天腾建设集团有限公司现场作业负责人陈胜对49名施工人员进行了任务分工，其中安排虞剑峰等8人进行加压站至煤气柜回流管（直径630毫米，调节加压机出口煤气压力平衡）更换电动蝶阀以及增加手动盲板阀作业。7时30分左右，虞剑峰开始拆除盲板法兰螺栓。2、事故发生经过8时左右，虞剑峰佩戴的煤气报警仪突然报警，立即向现场检修负责人葛保明进行了汇报，葛保明报告陈胜（江苏天腾建设集团有限公司项目现场负责人）和田满楼（上海宝冶集团有限公司南京分公司项目现场负责人）后，一起到现场查看，认为是管道内的残留煤气，可以继续作业。虞剑峰继续拆除螺栓至剩最后1颗螺栓（共20颗）后，又进行平台修复作业。11时30分，上午施工结束集合吃饭。2、事故发生经过11时40分左右，发现有几名施工人员不在场，陈胜带领几个作业人员去施工现场寻找，发