浅谈糖尿病视网膜病变

浅谈糖尿病视网膜病变糖尿病是影响全身各个脏器和组织血管的糖代谢紊乱疾病，其中糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)为糖尿病的严重并发症之一，也是欧美各国四大致盲眼病中占第一位的眼病，眼底可表现为微动脉瘤、微静脉扩张、出血、渗出、视网膜水肿以及新生血管等改变。我们将其流行病学特点、分期、临床表现及治疗原则分别做简要介绍如下：流行病学特点：我国糖尿病患者日渐增多，因此糖尿病视网膜病变的发病率和致盲率也呈上升趋势。糖尿病病程越长，其发病率越高。糖尿病病程7年，50%发病;病程15年，63%发病;病程17～25年，90%发病。2型糖尿病病程10年，眼底大致正常;病程10～15年，26%发病;病程15年，63%发病。无论是1型还是2型糖尿病，病程30年者视网膜病变发病率均为95%左右。糖尿病视网膜病变的发生与年龄及性别关系不大，但与全身状况、血糖水平关系密切。世界瞩目的WESDR(美国威斯康星糖尿病视网膜病变的流行病学研究)也表明：1型糖尿病发病率远远高于使用胰岛素的2型糖尿病患者，使用胰岛素的2型糖尿病患者远远高于未使用胰岛素的2型糖尿病患者。分期及临床表现：根据眼底情况目前将糖尿病视网膜病变分为非增殖期、增殖前期、增殖期。多数糖尿病视网膜病变患者有糖尿病的多饮、多尿、多食和疲乏、消瘦等症状。眼部表现不一，各期的详尽分期及相应临床表现如下：1.非增殖期(背景期、单纯型)：I期：微血管瘤或合并小出血点，不影响视力，患者无任何症状;II期：硬性渗出合并I期病变，绝大多数病人仍无明显症状，极个别患者出现视力下降;III期：棉絮斑合并II期病变，则部分患者出现视力下降。非增殖期若黄斑区受累，可有中心暗影、中心视力下降、视物变形等症状。若视网膜小血管破裂，少量出血进入玻璃体，患者可自觉眼前有黑影飘动。2.增殖期前期：①微血管瘤、出血斑增多(4个象限均有);②视网膜静脉扩张、不规则、迂曲(2个象限或更多见);③视网膜内微血管不正常(IRMA)，至少1个象限可见，常可见棉絮斑、扩张的毛细血管。该期患者多无明显自觉症状，或仅有轻度视力下降、眼前黑影等。此期若血糖控制不平稳,一般1～2年就会发展成为增殖性糖尿病视网膜病变。3.增殖期：IV期：视网膜、视盘新生血管或合并玻璃体出血，玻璃体出血明显者视力会急剧下降，只能分辨眼前的手动和手指数，甚至仅存光感;V期：纤维血管增殖,玻璃体机化，部分出血被吸收，患者自觉症状减轻;VI期：牵拉性视网膜脱离，患者失明或仅存微弱视力。治疗原则：不同分期其治疗原则亦多有不同，主要包括全身治疗、药物治疗、激光治疗和手术治疗，现分别表述如下：1.全身治疗：糖尿病视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。尽可能通过饮食控制或联合降糖药物将血糖控制在正常范围，当口服药物不能有效控制血糖，则需积极应用胰岛素。长期稳定、正常的血糖水平，能防止或延迟糖尿病视网膜病变的发生和发展。与此同时也要治疗合并存在的高血压、高血脂及肾病等全身性疾病，减少糖尿病视网膜病变的发生、发展。2.药物治疗：目前为止尚没有能够很好控制病变发展的药物。在非增殖期，以药物治疗为主，主要目的是改善视网膜血液供养,降低血液粘度,减少红细胞、血小板聚集。临床常用药物有胰激肽原酶(怡开)片、芦丁片、阿斯匹林肠溶胶囊、复方丹参片等。近年上市的羟苯磺酸钙(导升明)具有降低血管高通透性、血液高粘滞性及血小板高聚集作用，但治疗效果也极为有限。3.激光治疗：可以减少视网膜耗氧，保护有用视力，延迟视网膜病变进一步发展。病变不同时期治疗策略不一：①非增殖期糖尿病视网膜病变：治疗目的在于光凝封闭视网膜内血管渗漏，减少黄斑水肿、渗出与出血。对微血管瘤及其他局部渗漏处作局部光凝,氩绿或氪红激光均可。对已经靠近黄斑中心凹500μm附近的病灶,需慎重处理。若视力下降已低于0.5，且视网膜水肿与渗漏持续不减,可谨慎的予以光凝。缺血性黄斑水肿有旁中心凹毛细血管闭锁,不适于光凝，以免加重病情。水肿或无灌注区距黄斑中心2DD内，可作格栅样或大“C”字形光凝。②增殖前期糖尿病视网膜病变：增殖前期由于大面积毛细血管无灌注及广泛视网膜水肿已不适于局部激光光凝，需作全视网膜光凝治疗。③增殖期糖尿病视网膜病变：美国糖尿病性视网膜病变研究组提出糖尿病视网膜病变高危险指征为:视盘上或距视盘1DD以内有中度或严重新生血管;视盘上或距视盘1DD以内有轻度新生血管并有新鲜出血;距视盘1DD以外有中度或重度视网膜新生血管并有新鲜出血。在高危险指征出现前后进行全视网膜光凝是防止严重视力丧失的有效措施。4.手术治疗：对于糖尿病视网膜病变，以上治疗无效时，若出现以下情况则应积极进行玻璃体切割手术治疗，以防止视力进一步下降，保护残余视功能。常见需手术治疗的情况有：①严重的不吸收的玻璃体积血;②牵拉性视网膜脱离合并早期黄斑牵拉;③混合性视网膜脱离;④致密的视网膜前出血和黄斑前纤维膜;⑤严重进行性视网膜纤维血管增生;⑥玻璃体积血合并早期虹膜新生血管;⑦白内障合并玻璃体积血;⑧溶血性青光眼。总之，糖尿病视网膜病变是严重威胁视力的疾病，一定要做到早发现、早治疗，对各种治疗方法綜合应用才能起到应有的效果。