浅谈胃癌手术的应

浅谈胃癌手术的应用解剖及规范远端胃癌D2手术池州市人民医院普通外科詹志林胃癌相关知识•我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2:1；•惊人的数字：全球每年新发胃癌100万人，每年死亡达70万人；中国每年胃癌死亡人数占全球人数的三分之一；•危险因素地域环境及饮食生活：高盐饮食、吸烟等Hp感染癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃遗传性胃癌易感综合征•好发部位：胃窦部50%，胃底贲门部1/3,胃体较少。胃的比邻脏器解剖前壁—右側邻肝左叶,左側上为膈、下为腹前壁(此部移动性较大,是胃的触诊部位).后壁—隔网膜囊邻胰、左肾上腺、左肾、横结肠及其系膜、脾.这些器官称”胃床”.胃的分区根据肿瘤累及不同解剖部位的程度进行描述，如：LM、UML。对于累及食管或十二指肠者则分别记录为E或D。胃周围韧带•胃结肠韧带•肝胃韧带•胃脾韧带•胃膈韧带•肝十二指肠韧带•胃胰襞•肝胰襞•脾结肠韧带胃周围韧带•大网膜greateromentum形态:连于胃大弯和横结肠之间的4层腹膜.成人前2层和后2层各自愈着.前2层上部自胃大弯直接连至横结肠,形成胃结肠韧带,内有胃网膜AV.胃周围韧带•小网膜lesseromentum连于肝下面和胃小弯、十二指肠上部的双层腹膜.左側部:肝胃韧带从肝静脉韧带裂和膈连于胃小弯.内有胃左、右A.V.和迷走N分支.右側部:肝十二指肠韧带自肝门至十二指肠上部.内有肝固有A(左前)、胆总管(右前)、门V(前二者后方）胃周围韧带胃脾韧带胃大弯左侧到脾门的双层腹膜.上份内有胃短血管,下份有胃网膜左血管.胃膈韧带自胃底后面连至膈的双层腹膜.全胃切除时应将之切断,才能分离贲门和食管.胃胰襞：是联系胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞，其内有胃左血管.肝胰襞:是肝总A或肝固有A自腹腔A向右前方走行于网膜囊后壁时形成的腹膜皱襞.脾结肠韧带:是位于脾前端和结肠左曲之间的腹膜皱襞.横结肠系膜横结肠系膜:是将横结肠悬于腹后壁的双层腹膜,根部自结肠右曲到左曲,跨右肾、十二指肠降部、胰、左肾.系膜两端较固定,中部较长而活动.内有中结肠血管和左、右结肠血管的分支等.横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙相通，内部为疏松结缔组织，位于网膜囊的内部，是胃后方的解剖外科平面。胃周血管胃左A左支肝固有A右支—胆囊A胃右A腹腔干肝总A胃网膜右A胃十二指肠A胰十二指肠上A胰支胃网膜左A脾A胃短A胃后A胃的动脉1.胃左A—起自腹腔干,在肝胃韧带内循胃小弯向右下,分5-6支至胃壁,胃大部分切除术在1-2分支间切断小弯.偶可发出肝固有A左支.2.胃右A—发自肝固有A(也可起于肝固有A左支或肝总A、胃十二指肠A).在肝胃韧带内沿胃小弯与胃左A吻合.3.胃网膜左A—起自脾A末端,经胃脾韧带入大网前2层间,沿胃大弯右行.分支到胃壁和大网膜.胃大部分切除术在第1胃壁支与胃短A间切断.4.胃网膜右A—发自胃十二指肠A,在大网膜前2层间左行,与胃网膜左A吻合成胃大弯动脉弓.5.胃短A—起于脾A或其分支,3-5支,经胃脾韧带到胃底.6.胃后A—出现率约72%,起自脾A或其上极支,经网膜囊后壁腹膜后,到胃底后壁.左膈下A也可分支至胃底上部和贲门.胃的静脉胃的静脉与同名动脉伴行,汇入肝门V.胃右V幽门前V(辩认幽门标志)胃左V(冠状V)肝门V胃网膜右V→肠系膜上V胃网膜左V胃短V脾V胃后V贲门LD胃左LD胃右LD胃网膜左LD胃网膜右LD腹腔LD幽门上LD幽门下LD脾LD胃各部淋巴回流虽有一定方向,但胃壁内淋巴管广泛吻合,任何一部位的胃癌,可侵犯其它部位相应的LD.胃的淋巴No1贲门右No11脾A干旁No110胸下部食管旁No2贲门左No12肝十二指肠韧带内No111膈上No3小弯部No13胰头后No112后纵膈No4大弯部No14肠系膜根部No5幽门上No15结肠中A周围No6幽门下No16主A周围No7胃左A干No17胰头前No8肝总A干No18胰下No9腹腔A周围No19膈下No10脾门No20食管裂孔胃的神经1.交感NT6-10→内脏大N→腹腔G→胃壁抑制分泌和蠕动,增加幽门括约肌张力.收缩血管.2.迷走N前干→胃前支,肝支(→肝丛)后干→胃后支,腹腔支(→腹腔丛)促进分泌,增强运动.“高选切”迷走N3.内脏感觉N痛觉—交感N;牵拉感和饥饿感—迷走N.远端胃癌D2手术的适应症进展期的胃下部癌、胃下部癌侵及中部者或小的胃中部癌临近或侵及下部者（LD、L、LM、M、ML）远端胃癌D2手术淋巴结清扫范围D1站D2站No.3胃小弯No.1贲门右No.4d胃大弯，沿胃网膜右ANo.7胃左A旁No.5幽门上No.8a肝总A前组No.6幽门下No.9腹腔A旁No.4sb胃大弯，沿胃网膜左ANo.11p脾A旁，近端No.12a肝十二指肠韧带内，肝A旁No.14v肠系膜上V旁远端胃癌D2手术围手术期的管理•术前准备1.纠正贫血（Hb达8g/dL以上）2.改善营养（ALB达3g/dL以上）3.注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗4.术前口服药物清洁肠道5.术前30min给予预防性抗生素6.术前合并幽门梗阻者留置胃管7.留置导尿远端胃癌D2手术围手术期的管理•术后治疗与观察注意事项•监测生命体征•心脑肝肺肾等脏器功能监测•注意引流液质与量•注意腹部体征变化•预防使用抗生素预防感染•营养支持与体液水电平衡•观察切口远端胃癌D2手术步骤二、切除前探查及准备A探查：远近，NoTouchB垫脾：脾亢或脾周炎慎重！C无瘤原则一、切口选择:充分的暴露远端胃癌D2手术步骤三、分离解剖大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜Kocher切口由十二指肠第二、三段及结肠肝曲处开始自右向左分离大网膜及横结肠系膜前叶胰周间隙胰前间隙：系膜剥离的外科平面胰后间隙：解剖血管的外科平面（胰头下方的肠系膜上静脉及其属支、胰体上方的腹腔动脉及其主要分支）离断脾结肠韧带（大网膜左侧起始部）自左向右沿胰腺下缘分离至横结肠远端胃癌D2手术步骤四、清扫NO14V,NO6，NO4组淋巴结•胃大弯淋巴结:是沿胃网膜左、右动脉走行的淋巴结4sd：沿胃网膜右动脉走行4sb：沿靠近胃壁的胃短动脉和胃网膜左动脉的淋巴结4sa：沿胃短动脉走行No.6:胃网膜右动脉的胃大弯的第一支No.4s：胃网膜左动脉的胃大弯的第一支远端胃癌D2手术步骤四、清扫NO4,NO6，NO14V组淋巴结No4sb与No4sdN4s远端胃癌D2手术步骤四、清扫NO4,NO6，NO14V组淋巴结幽门下淋巴结NO6：分布于幽门下大网膜内1.狭义的幽门下：胰头前方、胃十二指肠A分叉处附近、十二指肠球部与降部夹角中位于左侧的淋巴结2.幽门后：肝总A下方与胰腺上缘之间3.沿胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉的淋巴结No6远端胃癌D2手术步骤四、清扫NO14V,NO6，NO4组淋巴结No.14v：肠系膜上静脉淋巴结,直接接受No.6组的淋巴回流，在胃下部癌其为第二站；上边界：胰腺下缘右边界：Henle’s胃结肠静脉干根部左边界：中结肠静脉根部胃结肠干（Henle’sgastrocolictruck）：由胃网膜右静脉和右结肠静脉汇合而成，出现率50%No.14v远端胃癌D2手术步骤五、分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5•1清扫No.12a:显露肝固有A并清除其表面脂肪淋巴组织；变异：肝固有A起自肠系膜上A胃左A、肝右起自肝总A•2清扫No.5：自胃右A根部结扎切断胃右A并清除其表面脂肪淋巴组织；变异：胃十二指肠A、肝左A、肝固有ANo.12aNo.5远端胃癌D2手术步骤六、离断十二指肠•BillrothI:十二指肠残端置入钉砧头备吻合•BillrothII:十二指肠残端闭合远端胃癌D2手术步骤七、清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p•No.8a：肝总A前淋巴结，在胃癌转移中极其重要；肝胰襞:是肝总A或肝固有A自腹腔A向右前方走行于网膜囊后壁时形成的腹膜皱襞.注：1、此区域的细小血管分支较多应予仔细止血2、胃左V大部分行经肝总A汇入脾V，少数行于肝胃韧带内汇入门VNo.8a远端胃癌D2手术步骤七、清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p•No.9：腹腔动脉旁淋巴结No.9远端胃癌D2手术步骤七、清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p•胃胰襞：是联系与胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞，其内有胃左血管，可作为定位胃左血管和脾血管的标志•No.7:胃左A旁淋巴结，第二站，自根部切断；胃左A90%起源于腹腔A，少见变异起源：1、腹主A2、膈下A3、胃脾共干4、胃肝共干；胃左V70%回流到脾V，30%回流到门V；No.7远端胃癌D2手术步骤七、清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p•胃胰襞：是联系与胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞，其内有胃左血管，可作为定位胃左血管和脾血管的标志•No.11p：脾A旁近端淋巴结，第二站；沿脾A根部向远侧清除，注意保护胰腺和脾V;No.11p远端胃癌D2手术步骤八、清扫No.1，No.3组淋巴结•No.1与No.3的界限：胃左A上行支进入胃壁的第一支（贲门支）•肝胃韧带于食管-胃移行部移行于膈食管韧带，于幽门右侧移行于肝十二指肠韧带，肝胃韧带头侧缘近贲门右处含No.1，于小弯中段胃左、右血管汇合部内含No.3；No.1：胃左A上行支进入胃壁的第一支的贲门侧者No.3:胃左A上行支进入胃壁的第一支的幽门侧者No.1＆3胃肠吻合，重建消化道离断标本、蒸馏水冲洗腹腔切缘：目前认为BaorramanI型、II型近端切缘不能小于3cm；BaorramanIII型、IV型近端切缘不能小于5cm；远端切缘不能小于3cm；重建消化道问题1：吻合器及闭合器的再认识•吻合口或闭合残端出血原因1成钉高度=组织厚度止血效果好，组织损伤小2成钉高度﹤组织厚度组织损伤，成钉不良，粘膜出血3成钉高度﹥组织厚度出血问题2：结肠系膜前叶是否都需要完整剥离?•1:对于未侵犯浆膜层者，目前研究表明结肠系膜前叶的完整剥离与否，对患者的手术效果与生存期无统计学差异；•2：对于侵犯或穿透浆膜层者，目前研究表明结肠系膜前叶的完整剥离能提高患者的手术效果与生存期；问题3：血管脉络化与骨骼化•实现血管脉络化，避免骨骼化；•过分追求骨骼化有导致术中出血、术后假性动脉瘤破裂出血的潜在风险，且损伤了血管周围的小神经纤维；•血管脉络化：保留血管周围的神经纤维层及神经；问题4：胃癌手术中胰腺的标志性作用问题5：腹腔镜应用于胃癌根治术是否合适？•新版《日本胃癌治疗规约》仅将Ia期胃癌列为腹腔镜胃癌根治术的标准治疗方案之一•我国的胃癌大多为进展期胃癌，我国腹腔镜胃癌根治术多应用于进展期胃癌；虽然目前取得了与开腹手术相当的近期疗效；但腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌的远期疗效尚有待多中心大样本的前瞻性临床对照研究；问题6：胃癌预后与淋巴结的跳跃性转移•淋巴结转移是胃癌最常见的转移方式；•1944年日本的Kajitani总结出沿腹腔动脉系统分布的淋巴结与胃癌转移密切相关，提出了进行胃癌系统性淋巴结清除的理念；•淋巴结的跳跃性转移：个别病例的淋巴结转移并不是按照第1-3站的顺序发生，转移淋巴结有时直接出现在第2站或第3站，而邻近的第1站淋巴结却为阴性；•胃癌淋巴结的跳跃性转移的发生率在10%左右；问题7：保留幽门的胃大部切除术(PPG)•适应证：胃体下部及中部病变•要求：1、保留幽门下动脉2、保障切缘阴性•PPG的优点：1、残胃的食物储留功能好，倾倒综合症较少见；2、保留胃酸的分泌，有利于食物的消化；3、术后体重减少较少见；4、术后胆汁反流性食管炎较少见；5、术后贫血较少见；总结：成功D2清扫之技术要素手术指征：严格把握清扫范围：符合标准解剖操作：合理规范我们离规范化有多远？还有很多需要学习、实践与总结，同志尚需努力！