浅谈血管内导管相关血流感染预防

血管内导管相关感染的预防及临床护理李秉鸿裴卓禧兰州大学第二医院急诊日间病房摘要：随着现代医学的飞速发展，血管内置管术已广泛应用于危重患者抢救[1]，静脉营养疗法、血液标本采集等，还扩展到血液透析、化疗、排除体腔积液等方面，现今已成为血液动力学监测、安全输液的主要途径，然而，与之相关的血行感染也逐渐增加，给患者带来严重的后果。导管相关性感染发生的危险因素与医院的规模，服务质量，操作者的个人经验，选择的导管类型，导管放置的部位、时间，血管内导管情况，例如择期插管和紧急插管，隧道式和非隧道式等因素有关，同时还与患者情况，如疾病严重程度、基础疾病；因此预防导管相关感染发生已成为医院感染的重要方面，事实上预防血管内导管相关感染并进行规范的护理是一项很复杂的工程，通过广大医护工作者以人员管理，导管管理，更换时间管理，药物选择管理，措施规范化管理等多方面研究探索，主要在改进操作方法，加强无菌观念，熟练操作技能，改进插管的局部护理方面下功夫，把杜绝血管内导管血行感染作为预防感染的重点工作之一。关键字血管内导管，感染，预防正文1.导管相关血流感染（简称CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没，有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。2.发病机理对于短期留置的血管内导管，皮肤定植细菌，这些细菌附着在导管表面后，菌毛可抵抗白细胞的吞噬作用，削弱机体免疫功能，可阻止抗菌药物与细菌细胞壁的结合，降低细菌对药物的敏感性，细菌的致病力增强，通过皮下隧道移植到导管尖端，随后引起感染，为最常见的感染途径，对于长期留置导管，导管头（hub）被细菌污染，导管腔发生细菌定植，引起感染。较少情况下，血行播散的细菌可种植于血管内导管，形成新的感染灶。输液引起的CRBSI最为少见，例如在葡萄糖溶液中，某些假丝酵母菌可形成类似菌毛的物质，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染。血管内导管分类3.按照导管插入血管的分类，分为外周静脉导管，中心静脉导管，动脉导管。按照导管留置时间分类，分为临时导管，短期导管，长期导管。按照导管穿刺部位分类，分为锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈内静脉导管，外周静脉导管，PICC等。按照导管是否通过皮下隧道分类，分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管。按照导管长度分类，分为长导管，短导管等。此外，还可以根据导管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔数等进行分类。4．临床诊断标准（符合下列情况之一）[1]4.1静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。4.2沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。4.3经血管介入性操作，发烧≥38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释。5.预防血管内导管相关感染的一般措施5.1质量控制和持续培训标准化的无菌操作、专业的输液队伍可降低感染率；插管和护理人员缺乏经验，护理人员不足，可增加感染率。医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.2血管内置管前5.2.1穿刺点的选择穿刺点影响感染和静脉炎的发生率。其中，感染率与血栓性静脉炎、穿刺点部位细菌密度等因素相关。选择何处作为穿刺点，应该综合考虑以下因素：患者的舒适性、安全性，皮肤消毒，患者具体情况（曾经置管，解剖畸形，凝血功能等），发生机械损伤的危险（出血和气胸等），有无床边超声，感染危险程度等诸多因素。[2]详见表1导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管(peripheralvenouscatheters,short)通常在前臂和手部静脉＜3inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管(peripheralarterialcatheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉＜3inches发生感染危险的小，很少引起血流感染Midlinecatheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉3～8inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(nontunneledcentralvenouscatheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）≥8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管(pulmonaryarterialcatheters)Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入≥30cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管（PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管(tunneled植入锁骨下、颈内、股静脉≥8cm，长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式centralvenouscatheters)中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管(totallyimplantable)皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cm，长度受患者身材影响CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管(umbilicalcatheters)插入脐动脉或者脐静脉≤6cm，长度受患者身材影响动静脉插管感染率相似5.2.2手的卫生和无菌操作外周静脉导管，穿刺和护理前，仔细洗手，操作时严格无菌操作，即可有效预防感染。可使用无水乙醇制剂消毒医务人员的手，也可使用消毒香皂后用大量水冲洗。对于中心静脉导管，对预防感染的要求更为严格。中心静脉穿刺时，以往的无菌操作标准是戴无菌手套、铺小无菌单。近来研究发现，插管时实施更高标准的无菌操作，例如戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，铺大无菌单，可显著减少CRBSI发生率。患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。5.2.3导管选择[2]操作者可选择有内置式过滤器的导管，内置式过滤器可有以下功能：降低输液、管路污染引起感染的危险；接受大剂量药物治疗的患者，可降低静脉炎发生率，也适用于已经发生静脉炎的患者；过滤去除输液中的不溶微粒；过滤去除被污染的输液中的内毒素。也可直接选择抗感染导管如含有铂/银离子的抗感染导管、多西环素/利福平抗感染导管、氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管，然而，大多数动脉、脐带血管、中心静脉导管具有含有肝素的涂层，同时含有氯化苯甲羟铵，导管既有抗凝作用，又有抗菌作用。5.2.4穿刺点敷料选择穿刺点应覆盖无菌透明、透气的专用贴膜[3]；这种贴膜可有效保护导管，可直接观察穿刺点的变化，具有一定防水功能，患者可以洗澡。与传统的纱布比较，更换贴膜的时间间隔长，可以减少护士的工作量。但是，出汗较多的患者、高温季节、渗血、穿刺后第一次覆盖敷料，使用纱布，不用贴膜。若使用浸有氯己定的海绵覆盖短期留置的动脉导管、CVCs穿刺点，可减少导管细菌定植和CRBSI一般无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时要立即更换。接触穿刺点或更换敷料时，要严格执行手卫生。5.2.5皮肤消毒乙醇、碘酒、聚维酮碘广泛用于皮肤消毒。不管使用何种制剂消毒皮肤，必须注意的是这些药物发挥作用的时间。皮肤消毒应自穿刺点由内向外以同心圆方式，消毒范围大于敷贴，消毒后穿刺点皮肤避免再次接触，消毒三次，待干后再行置管。5.3血管内置管操作完成后5.3.1观察穿刺点隔着敷料观察或直接触诊穿刺点，询问患者穿刺点有无异常变化或其他不适，并鼓励患者出现异常时及时通知医务人员，如果患者出现穿刺点触痛、不明原因的发热，或者其他局部或者血流感染的症状体征，此时应该移去敷料，仔细、彻底检查穿刺点。5.3.2导管保护装置普通导管一般会采用缝线式导管保护装置，妥善固定导管以防导管意外拔出造成不良后果，医护人员应做好评估观察导管是否在位，植入长度是否合适，保护装置是否松动，尽早发现问题，及时解决问题。5.3.3合理使用抗感染药、抗凝药物物封管为了预防CRBSI，可使用抗生素与肝素混合封管[4]，将管腔内的混合溶液保留一段时间。抗生素有抗菌作用，抗凝药物主要用于预防导管相关血栓。五、更换5.4导管对预防感染的意义【2】5.4.1外周静脉导管静脉炎、导管细菌定植均为感染危险因素，建议每间隔72～96小时，更换导管，并改变穿刺部位。定期更换导管可减轻静脉炎给患者带来的不适。5.4.2中心静脉导管，包括经外周中心静脉导管、血液透析用导管定期更换导管并不能降低CRBSI发生率。所以没有必要在导管功能正常，且没有局部、全身并发症的情况下，通过导丝定期更换中心静脉导管。当导管丧失功能，或者侵袭性监测动脉压不再必需，希望将肺动脉导管更换为中心静脉导管时，可在导丝引导下更换导管。与重新穿刺相比，此方法可减轻患者不适感，降低机械损发生率。此外，该方法可有效利用患者有限的穿刺部位。当患者存在菌血症时，由于不能排除导管经过的皮下隧道存在感染，导丝引导下更换临时导管是不可取的。5.4.3血液透析用导管为了降低感染率，应该尽量避免留置透析用导管。如果短期透析，且导管留置时间估计要超过3周，尽量选用带袖套的导管。5.4.4肺动脉导管肺动脉导管在聚四氟乙烯导丝引导下插入，平均留置时间为3天。大部分导管有肝素抗凝涂层，可预防血栓形成，同时可防止细菌附着。如果患者需要较长时间监测血流动力学参数，更换导管间隔应不大于7天。5.4.5外周动脉导管外周动脉导管穿刺部位为桡动脉、股动脉，可连续监测血压和血气。外周动脉导管CRBSI的危险因素与短期中心静脉导管相似，预防方法也近似。5.4.6给药装置（administrationsets）的更换给药装置更换间隔在72小时内是安全的，但不应超过96小时，某些静脉输液容易滋生细菌，例如脂肪乳、血液制品，是CRBSI发生的独立危险因素，如果给药装置用于这些药物的输注，更换间隔应该缩短。其中常用的导管体外端的三通阀（stopcocks）是静脉给药、抽取血样的重要组件，也是致病微生物进入体内和输液液体的潜在门户。因此三通阀的更换也应给予重视。5.5血管内导管留置效果评价各科室应有经过培训经验丰富的护理人员负责留置导管的日常护理，并每天评价导管留置情况，发现问题立即给予相应措施，降低感染风险。[1]佘巍巍;谢正福;;危重症患者导管相关感染的诊断和治疗[J];内科急危重症杂志;2008年01期[2]吴安华;;美国CDC2011年预防血管导管相关感染指南介绍[A];中国医院协会第十八届全国医院感染管理学术年会论文资料汇编[C];2011年[3]林玉霜;陈炯;李强;潘可平;;多种透明敷贴潮气通透率的实验研究[A];创新创业与科学发展——瑞安市第十届自然科学优秀论文集[C];2011年[4]魏震;应用抗生素封管预防透析导管相关性感染的系统评价[D];天津医科大学;2008年