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广州中医药大学专业学位硕士研究生培养手册姓名：黄铭祥学号：20111201093专业：中医骨伤科学研究方向：关节导师：杨俊兴院所：第一临床医学院广州中医药大学研究生处填表说明1、研究生必须实事求是地填写本表，填写时一律用黑色、蓝黑色钢笔，字迹要清楚，或者直接电脑打印。2、表内所列项目,要全部填写并签章，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。3、贴最近一寸正面半身脱帽照片。4、如有其他问题，需要说明时，可另纸附上。5、本手册填写一式两份。目录1.………………………………………专业学位硕士研究生培养计划2.……………………………专业学位硕士研究生学位论文开题报告3.………………………专业学位硕士研究生学位论文相关文献综述4.……………………专业学位硕士研究生学位论文开题报告评议表5.……………………………专业学位硕士研究生参加学术活动情况6.………………………………专业学位硕士研究生科研和发表论文广州中医药大学专业学位硕士研究生培养计划姓名学号性别籍贯省市/县出生日期年月日照片院、所专业研究方向导师姓名入学时间培养方式学习年限最后学历年毕业于大学（学院）专业学位个人业务水平概述（包括基础理论、专业知识、临床及实验技能、外语水平和已发表论文等）指导小组成员姓名性别年龄职称从事专业、方向所在单位课程学习计划序号课程名称课程性质(必修或选修）学时学分备注1外语（英语或日语）必修课12062科学社会主义必修课4023自然辩证法必修课6034临床科研设计、衡量与评价（DME）必修课6035临床医技课必修课5436专业课必修课502.578910必读书目与经典论文题目作者出版社或刊物名称出版年月卷期页码精/泛读科研与学位论文计划课题研究的初步设想（题目、研究的目的及意义、现已具备的科研条件、主要研究方法）及工作步骤时间安排（包括开题报告、课题研究、论文写作、论文答辩等）：教学或临床工作安排导师意见：签章：年月日院（所）意见：签章：年月日研究生处意见：签章：年月日注：培养方式分四类：国家任务、委培、定向、自筹广州中医药大学专业学位硕士研究生学位论文开题报告姓名黄铭祥院、所第一临床医学院学号20111201093导师姓名杨俊兴专业中医骨伤科学研究方向关节骨科拟定学位论文题目Kneelax3关节测量仪对ACL断裂诊断及重建术后膝关节稳定性的评估价值研究本研究题目是否属导师课题的一部分？如果是的话，属哪一部分？并注明该课题名称、编号、经费来源国家计委，科委项目/国家经贸委项目（）教育部人文、社会科学研究项目（）国家自然科学基金项目（）省(自治区、直辖市)项目（）学校级项目（）国际合作项目/与港、澳、台合作项目（）导师课题（）自选课题（√）其它（）学位论文的类型（√）1应用基础（）2应用研究（√）3其他（）一、选题依据（包括研究目的、意义，国内外研究现状和发展趋势评述，并附参考文献）：1.研究目的及意义：1.1目的：①探讨膝关节向前松弛度的量化测定在诊断前交叉韧带（anteriorcruciateligamen，ACL）断裂的意义，通过ROC曲线确定膝关节向前松弛量化值诊断ACL断裂的最佳临界点。②观察ACL重建术后膝关节向前松弛度与膝关节功能水平的相关性随时间的变化情况。1.2意义膝关节向前松弛度的量化测定能为ACL断裂的诊断及重建术前、术后的膝关节功能水平评估特供一个客观的参考指标，利于各种方式重建ACL的临床效果进行比较。阐明膝关节前向稳定性与膝关节功能水平的关系，为ACL重建术后功能锻炼康复方案提供一定的指导。2.研究现状和发展趋势：2.1ACL的解剖及其主要作用膝关节ACL起于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，呈扇形斜向前下方行走，止于胫骨髁间隆突的前方，平均长度35~38mm，宽度11mm，是膝关节重要的稳定性结构，其主要功能是防止胫骨向前移位，维持膝关节前向稳定性。ACL损伤是临床上较为常见的严重运动损伤，ACL断裂严重影响膝关节前向稳定性，使胫骨发生过度的向前移位。正确及时的诊断对于治疗时机的把握、治疗方法的选择及其预后起着重要作用。2.2ACL断裂的诊断研究进展ACL断裂的临床诊断主要依据外伤史、症状、物理检查、影像学检查。外伤史、症状可以通过询问病人获得，虽然有些病史不清，但病史经常可以给予一定的启示和帮助分析判断。影像学检查一般有X线检查、CT检查、超声检查及MRI检查。常规的X线片和CT检查对ACL断裂的诊断帮助不大，但能帮助排除膝关节尤其是ACL附着点是否存在骨折。超声检查ACL损的报道不多，由于ACL处于膝关节深部，诊断的准确性与医师的操作技巧、经验及特殊的超声设备密切相关[1]。MRI由于具有多轴面成像、高软组织分辨力的优点，为无创性准确诊断交叉韧带损伤的优良方法［2］，但因限于设备条件和价格昂贵，难以普及。此外，由于MRI检查操作复杂、存在“伪影”现象、设备差异、拍摄体位差异以及影像学医师阅片水平的不同,都会导致诊断结果出现差异，不同程度地影响了诊断效果。关节镜是诊断ACL损伤的金标准，准确度达97%～100%［3］，有经验的关节镜医师可以区分出ACL的松弛、部分断裂、完全断裂，但有创伤性，需要在麻醉下进行，不能作为常规的检查方法。物理检查是ACL断裂诊断的重要部分，所包含的方法较多，其中根据ACL功能而设计的前抽屉试验（ADT）、Lachman试验（LT）和轴移试验（PST）对检查ACL断裂是公认有效的手段，但这些物理查体有一定的假阴性存在的情况。物理检查受经验影响较大，不同医师临床经验不同，对体征的感悟也不同。所以，有时对于同一患者，不同医师会得出不同的结论。此外，由于膝关节作为一个整体，其稳定性由关节内外的肌肉、韧带、半月板、关节囊共同维持，单一韧带损伤时，其余结构可能进行代偿以及患者紧张、疼痛、肌肉痉挛等导致下肢肌肉未能完全放松也可能为假阴性的原因。因此，无论是影像学检查还是物理检查，这些方法均缺乏可以比较和统计的量化指标来量化ACL的稳定性。使用膝关节测量仪可量化评估膝关节的稳定性，测出胫骨相对股骨向前移位的距离，临床上应用较多的有KT1000、KT2000、Kneelax3膝关节测量仪。这些仪器主要由膝关节动度仪、可调整的大腿支撑平台、足支撑平台等部分组成。原理是模仿屈膝20°~30°时的Lachman试验，但其可测量胫骨移位的距离。KT2000设有图像描计装置，能够准确地记录在某一拉力下前后移动的瞬间数值，能最大限度地避免人为因素导致的误差。Kneelax3与KT2000类似，使用软件记录移位的数值并在屏幕上显示，软件具有连续数据采集功能，报告精确且可重复，避免了主观诊断的误差。Kneelax3的报告图表可以分别显示压力递增的变化及以毫米为单位的移位变化，能对膝关节ACL的松弛度进行量化从而来评价其强度。这种测量方法具有以下特点：①量化膝关节的前后稳定性；②受检者无需麻醉；③免受X线照射；④完全无创，患者能接受且充分放松；⑤与X线、CT、MRI相比，成本和测量费用较低；⑥仪器较小，便于携带；⑦具有很高的可重复性和准确性［4］；⑧避免因接诊医师个人经验不足和体格检查水平不高而引起漏诊。国内外对KT1000/KT2000在ACL损伤的诊断研究较多。Danial和Shoemaker[5]利用尸体试验来验证KT1000的可靠性，结果表明，胫骨股骨间的实际移动距离同KT1000所测数值无显著性差异，这在理论上为膝关节测量仪对膝关节交叉韧带松弛度进行测量提供了依据。国内外许多学者为量化膝关节前向松弛度诊断交叉韧带损伤提供了数据上的参考标准。对于ACL损伤的膝关节前向松弛度测量值的诊断，国内通常参考国外欧美人群标准即双膝差距≥2．5mm为阳性［6］。目前文献报道,若将健患两侧差值大于3mm作为ACL损伤诊断标准,其诊断正确率在70-95%不等[7]。国内周敬滨[8]等人利用KT2000对240名膝关节正常人(男120名，女120名)和90名单侧膝关节ACL损伤患者的膝关节松弛度进行测量，认为KT2000在膝关节ACL损伤方面具有较高的诊断价值。保膝关节持在屈曲20-30度位，对胫骨施加以134牛顿(30磅)的前向负荷，测得膝关节ACL损伤的患者患膝前向松弛度为10.3mm，男性为10.5士1.9mm，女性为9.0士1.2mm；双膝差值男性为4.3士l.lmm，女性为4.2士1.9mm。患膝前向松弛度95%大于9.0mm，双膝差值95%大于2.5mm。提出ACL损伤的诊断参考范围：双膝差值大于3mm，男性前向松弛度大于8mm，女性前向松弛度大于9mm。但Forster[9]报道,KT1000的诊断效果值得怀疑，这可能和缺乏操作的正确性以及未让患者充分放松有关。从其功能设置上来看，Kneelax3比KT2000及KT1000具有更强的客观性，避免了读取数值时主观因素带来的影响，因此从理论上来说，能得到更为客观的量化数值。目前，文献报道中对Kneelax3的研究甚少，针对Kneelax3的诊断标准问题的研究未见报道，Kneelax与KT2000、KT1000相比，诊断标准有何异同有待于进一步研究。国外有学者对Kneelax及KT1000进行对比。Russell等[10]使用Kneelax及KT1000膝关节测试仪分别测试91名健康志愿者的双侧膝关节胫骨相对于股骨的位移值及计算双侧的差值，对这两种仪器测出来的数据进行比较发现，在三种压力情况下（67N、89N、134N）Kneelax测量的数值均比KT1000的小，而两种仪器测出来的双膝位移差值则无明显差异。双膝松弛度的差值在ACL断裂的诊断中价值较高，因此，可利用Kneelax测量双膝关节的松弛度进行ACL断裂的诊断。关于Kneelax对ACL断裂在膝关节向前松弛度的诊断标准尚需进一步研究。2.2ACL重建术后移植物稳定性评估的研究进展虽然ACL的重建手术已趋成熟，但对重建术后韧带的稳定性进行量化评估仍缺乏一种有效的方法。目前在膝关节交叉韧带重建术后对移植物的康复评估主要依靠康复评分表(如Lysholm评分表)进行，这种评分的特点主要是对膝关节进行功能性评分，并没有针对膝关节交叉韧带进行结构及解剖学的评价。目前在国内，不可能对膝关节交叉韧带重建术后的患者再次进行膝关节镜探查来了解重建物愈后情况，经济因素也不可能使多数人进行MRI的复查。在这种情况下，可以利用Kneelax定量评价膝关节前后松弛度，以检验交叉韧带重建物的愈后情况，判定手术效果，为手术效果和康复训练提供一个量化的依据。李皓等[12]对300例陈旧性ACL断裂患者在关节镜下重建ACL，均采用自体半腱肌腱和股薄肌腱，术前术后均采用KNEELAX3检查进行客观评估，结果表明，ACL重建术有效地提高了ACL断裂膝关节的稳定性。马敏超等[11]对ACL重建术后患者随访利用KT2000测量仪采用133．32N拉力测量患膝的稳定性并与术前进行比较，术后患者膝关节的稳定性得到明显的改善。但随着时间推移，术后膝关节的稳定性有一定的降低趋势，但未运用统计学方法统计，而对膝关节的稳定性与膝关节的功能水平相关性研究仍未见报道。3.参考文献：[1]陈君洁，梁峭嵘，刘照宏等.高频超声膝关节前交叉韧带损伤分级诊断与关节镜对比研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2012，10(4)：315-315.[2]吴华栋，李金亭．膝关节前交叉韧带损伤的MRI诊断进展[J]．中国中西医结合影像学杂志，2011，9（9）：451-453．[3]SarimoJ.RantanenJ.HeikkilaJ,etal.Acutetraumatichemarthrosisoftheknee.Isroutinearthroscopicexaminationnecessary[J].ScandJSurg,2002,91:361-364.[4]BoverP．DiianP，ChristeIP，eta1．ReliabilityoftheKT-1000arthrometer(Medmetric)formeasu