浅谈车险欺诈表现形式原因及防范措施

浅谈车险欺诈表现形式、原因及防范措施发布时间：2014.09.05内容来源：安徽省分公司信息员：郭凯字体大小:大中小（本文作者：安徽省分公司理赔稽查组庞宗远）摘要：保险欺诈案频发给保险公司造成了巨大损失，而车险诈骗在保险欺诈案中占了绝大部分。目前,我国车险欺诈的主要表现形式是什么?如何识别保险欺诈？本文就这些问题进行了调研和探讨，列举分析了车险行业欺诈表现特点和原因，总结了实际工作中采取的一系列骗保排查和防范措施，就有效打击骗保犯罪提出若干建议。关键词：保险欺诈识别防范保监会数据显示，从上世纪80年代末到2000年，我国保险诈骗案从占全国各类诈骗案的2%上升到了10%。2012年上半年，全国共发生保险欺诈案件127起，涉及金额3645万元，其中，机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍。2013年，人保财险安徽省分公司共稽查欺诈案件1419件，减损7118.86万元。这些数据也许只是揭开了冰山一角。目前，由于反欺诈工作投入成本过低，在发现欺诈案件后,保险公司一般只是采取减损或追回经济损失的措施,而在追究过错方刑事责任和提起诉讼等方面鲜有作为。为了做好保险欺诈防范工作，更好地维护公司利益，本文结合实际工作，对车险欺诈表现形式、原因及防范措施进行了浅析。一、车辆保险欺诈的主要表现形式（一）骗保事故多以单方事故形式出现。由于制造单方事故相对容易，而且可以省却给第三者维修机动车的环节，所以，骗保人多采用故意碰撞固定物等方式制造保险事故，在这类案件中，骗保人一般无法提供相关事故证明。（二）出险事故车修理费差距畸大。在一般道路交通事故中，如果两辆出险车本身价值因素差别不大的话，事故给两车造成的损失应大致相当，但在骗保案件中,两出险车的修理费金额会出现巨大差距，一般达10倍以上。（三）骗保人拒绝配合定损。向保险公司报案后，骗保人拒绝提供车辆所在地，导致保险公司无法通过定损确定被保险车辆损失。（四）修理厂虚开维修发票、虚构维修清单。骗保人与修理企业相互勾结，虚构被保险车辆损失，修理厂通过虚开维修发票和维修清单等方式，为骗保人提供诉讼证据。（五）骗保人代理诉讼。这类骗保人多年从事保险代理，精通保险理赔流程和司法诉讼程序，他们往往在为被保险人无偿修车后，要求被保险人委托其向法院提起诉讼。二、车辆保险欺诈易发原因分析（一）在涉嫌骗保案中，保险公司在举证环节处于弱势。由于目前法律法规并未赋予保险公司足够的事故调查权，所以在骗保案件发生后,保险公司往往难以取证。（二）对出险车不经定损的案件，保险公司通常直接作拒赔处理。由于怀疑未经定损的事故车涉嫌骗保案件，保险公司通常对不经定损的案件直接作拒赔处理，这种做法导致部分正常理赔的被保险人转而通过骗保团伙满足其免费修车的利益，给了犯罪嫌疑人以可乘之机。（三）法院调查此类案件难度较大。犯罪嫌疑人在提起诉讼后，为避免法院调查、鉴定、公估，常常通过转让车辆所有权等方式阻碍诉讼程序。（四）作案方式隐蔽，侦破难度大。犯罪嫌疑人作案时间不定、地点不定、方式隐蔽，且熟悉机动车原理，导致公安机关侦破此类案件难度加大。三、保险欺诈的排查风险排查，是保险反欺诈的关键环节。在此过程中，应争取针对以下内容或环节进行重点排查：(一)提高事故第一现场查勘率，获取“一手”案件材料。根据笔者实践，建议把握三点：案件在1万元以上的，查勘人员必须100%到第一现场查勘；对于一个保单年度内出险5次以上（含5次）且赔付率高于200%的保单所涉及的赔案，保险公司应提取清单进行逐笔复查；对车龄在3年以上的车身划痕险案件逐笔复查，通过核查赔款支付对象、赔款流向等关键信息，发现问题，倒查赔案。(二)车险赔案较多的公司，应注意甄别车辆转卖、转让及变更用途、老旧车型等特殊情况，核实肇事车辆发动机号“验明正身”，认真核查理赔单据的真实性。重点核实异地投保车辆的车牌号码、车型、发动机号、车架号等信息是否与行驶证件一致，特别关注投保车辆是否合法、技术状况是否符合运行条件等信息；对于出险日期与投保日期相近、由一人重复多次报案、以及易出险地段、偏远地段发生的案件进行梳理，发现线索及时移交公安机关；对起保2个月内有效立案件数在3次以上的，且车龄在1年以上的保单提取清单进行逐笔复查；对于出险时间距离保单起保日期在15日以内的盗抢险案件，必须根据清单逐笔进行案件调查并形成报告。(三)人伤赔案较多的公司，重点审查伤残者的医疗费用、伤残等级，伤亡者及被抚养人的年龄、家庭成员等相关情况。(四)认真核查举报案件。梳理涉及公司内部人员的各类举报案件，必须逐笔复查，切实做到受理有登记、调查有报告、责任有追究、损失有追回、结果有反馈、结案有档案。(五)查找制度缺失和内控缺陷。如核心业务系统与财务处理系统是否实现数据共享与无缝对接，理赔接报案系统、单证系统、财务系统与核心业务系统是否无缝对接，不相容岗位是否分离，关键业务环节的风险管控措施是否有效等问题。(六)加强单证管理。对重要单证开展大盘点，重点对保费发票、暂收据、投保单、保单等单证进行核对清理，检查基层分支机构单证领用、回缴、核销情况，对发放至兼业代理机构使用的单证应集中开展单证清理回收工作。(七)依托行业信息平台共享理赔信息，共同抵制保险欺诈行为。四、保险欺诈的防范(一)加大打击力度。通过跨市交叉检查、省级公司集中检查等方式，通过CFR系统进行案件数据提取，锁定目标案件，集中力量进行检查，进一步加大打击力度，保证打击不走过场。尤其对于打假效果不显著，且赔付率居高不下的分支机构，应作为保险诈骗防范的重点，即查即处、快查重处、同查同处，出重拳、动真格、不含糊。(二)加强与公、检、法等司法部门密切合作，联手打击保险欺诈。加强与司法部门沟通协调，联手司法部门共同确定打击保险领域违法犯罪工作重点，并根据已经掌握的疑似案件线索，重拳出击，严厉打击保险领域违法犯罪活动。同时，对相关重点案件适时公开曝光，震慑相关违法犯罪人员。另外，还可与公安和交管等相关职能部门建立打击保险领域违法犯罪工作联席会议制度，搭建信息沟通平台，为建立长效机制奠定基础。(三)大力宣传保险欺诈的危害性，教育民众，促使社会各界与保险企业一起，共担打击保险诈骗行为，扼制保险欺诈。充分借助媒体，发挥新闻媒体的正面引导作用，大力宣传保险欺诈的危害性，曝光不法分子受到的行政、刑事处罚，达到教育广大民众，扼制保险欺诈的目的。要让民众逐步从“买保险容易，理赔难”、“买了保险，发生事故就要赔”等不当认识中走出来，同时呼吁司法机关在处理以涉及保险诈骗的典型刑事、民事案件时，秉公执法，注重维护保险企业的合法利益。通过宣传，引导车主和驾驶员树立正确的保险理念，依法索赔，并加强对车辆、身份和有关证明材料的管理，提高防范意识，不给犯罪分子可乘之机。同时，引导汽车修理厂和4S店依法经营，严格自律，要让维修厂意识到，任何侥幸的“骗赔”行为终将受到法律的严惩。(四)完善内部管理规定，堵塞漏洞保险公司要把握好投保、勘验、定损、理赔等环节，提高员工业务素质。首先，应对怀疑骗保案件进行细致定损。此类案件在诉讼中，保险公司往往因为不能提供损失情况照片而导致无法鉴定，在这种弱势情形下，败诉风险加大，故建议保险公司对怀疑骗保案件进行细致定损、拍照。其次，保险公司在理赔过程中应与被保险人协商公估、鉴定。对怀疑骗保案件，保险公司可以与被保险人协商，通过公估、鉴定等方式剔除不合理的赔偿要求，确定保险金给付数额。最后，应大力促使行业协会建立汽车维修企业诚信档案，对虚开维修发票、虚构机动车损失骗取保险金的维修企业予以行业提示。(五)建立保险反欺诈长效机制打击骗保案件，还必须构建“内控为主、行业联动、外部协作、打防结合、综合治理”的反欺诈长效机制。一是完善内控和监管机制。严谨的内控和监管制度是有效打击骗保案件发生的基础。二是建立定期风险排查机制，对集中退保和司法案件风险开展定期风险点筛查，强化事前报告制度。三是建立检查问题分析共享机制。选取常规检查、举报投诉调查中的代表性问题，分析违规问题的新变化、新特点、新趋势，通过共享扩大成果运用。四是建立常态化警示教育机制。例如精选辖内重大案件，从案情、惩处、问题及启示等方面提示保险从业人员增强风险防范意识。五是建立行业联动机制。实现保险机构之间、保险机构与监管部门、保险公司与公、检、法等司法部门之间的联动，构建各方齐抓共管的打击反欺诈工作格局。