硬膜外血肿清除手术患者的护理

硬膜外血肿清除手术患者的护理•六盘水市人民医院外三科•颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最严重的继发病变，发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%-50%。如不及时诊断处理，可进行性颅内压增高，形成脑疝危及生命。硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%，急性型(3天内)多见，也可是亚急性(4-12天)或慢性(大于22天)，多为直接暴力引起，多伴骨折。•硬膜外血肿按血肿发生部位分为幕上血肿和幕下血肿，幕上血肿出血源多为脑膜中动脉，其次为脑膜中静脉、静脉窦及板障血管破裂出血;颅后凹硬膜外血肿出血源多为静脉及板障血管破裂出血，有时为脑膜后动脉损伤所致。硬膜外血肿达到一定程度，引起颅内压增高出现脑疝，通过手术清除血肿，可以解除血肿对脑组织的压迫，减轻脑水肿，提高治愈率和病后生存质量。急性硬膜外血肿多采用开颅血肿清除术，慢性硬膜外血肿多采用颅骨钻孔血肿抽吸术，提高此病的救治水平与护士对患者的护理密切相关。一：临床表现••硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。1.意识障碍：•由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。•2.颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing‘s反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。•3.神经系统体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫，•应立即借助辅助检查定位。二：护理•.1手术前护理•护理人员要加强病情的观察，排除其它部位致命的复合伤，协助麻醉医师进行麻醉前检诊，进行ASA(美国麻醉医师协会安全评估)分级。2病情的观察•（1）意识：•意识是颅脑外伤最重要的观察指标之一，意识障碍程度越深，表示颅脑损伤越重。患者受伤当时大部分有短暂意识障碍，入院后已由昏迷转为清醒，当颅内压增高，血肿压迫脑组织可出现剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的症状，随着出血量的不断增多和血肿不断扩大，病员意识障碍可发生进行性加重。并且常在再次昏迷前出现躁动不安。因此，对每一例脑外伤病人都应仔细观察意识状况，注意分析意识障碍的程度及发展趋势。•若病人由清醒逐渐转为嗜睡，由兴奋转为抑制或由安静转为躁动，对疼痛刺激反应迟钝时，均提示意识障碍加深，这时密切观察患者意识变化十分重要。“中间清醒期”是硬膜外血肿的临床特征，尤其是小儿、老年人因解剖生理特点，症状表现不典型，更应细致加以观察，不能把夜间昏迷加深误认为是“睡得很好”，耽误了继发损伤的早期诊断与治疗。应及时通知医生，尽早复查、明确诊断，及时处理。（2）瞳孔：•瞳孔变化是评估颅脑外伤程度及病情变化的关键之一。由于急性硬膜外血肿主要以幕上颞区为常见好发部位，当血肿达到一定量时，易产生小脑幕切迹疝，引起瞳孔改变。较早地出现患侧动眼神经激惹症状，患侧瞳孔短暂缩小，对光反射迟钝。当血肿逐渐增大时，患侧瞳孔可呈进行性散大，对光反射迟钝以至消失。伤情急剧发展，短时间内即可转入脑疝晚期，出现双侧瞳孔散大。因此在病情观察中要认真观察瞳孔的动态变化。护士发现后及时报告医生，确诊脑疝并及时手术，挽救了患者生命。（3）生命体征和颅内压：•生命体征不但反映颅脑损伤的轻重进展情况，同时也能反映有无其他合并伤的存在。如收缩压升高，脉搏慢而有力，呼吸慢而深大，可能是颅内压增高的代偿反应;当血压下降，脉搏增快、细弱，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，提示脑干功能衰竭;枕骨骨折的患者，突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。颅内压增高的最典型体征是头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿，观察生命体征显示颅内高压的代偿性变化：如出现呼吸缓慢深大，血压升高，常表示脑受压已相当严重。当病人P50bpm、R10bpm左右SBP≥180mmHg，是脑疝的先兆信号。•目前，国际上多采用20mmHg作为需要降低颅内压治疗的临界值。对重症患者应当实施颅内压监测，当出现颅内高压时，应报告医生及时采取降压措施。2手术中护理•（1）病人的准备：①穿刺动静脉：静脉通道是麻醉及手术中给药、补液、输血的生命线。全麻病人至少建立两条静脉通道，选择静脉留置针穿刺，条件和技术水平允许最好能穿刺中心静脉，既可输液又可监测中心静脉压，对躁动抽搐的病人尤为适合，其优点在于不怕扭曲和折弯，输液的速度根据医嘱和病情决定;开颅手术创伤大，开颅后颅内压下降导致血压波动明显，有必要进行持续动脉压监测，最好行桡动脉穿刺置管持续监测动脉压，以保证麻醉和手术安全。•②体位及固定：颅脑外伤手术病人常由于有不同程度的意识障碍而出现烦躁、躁动、抽搐等不自主动作，给医护操作造成困难，甚至还可能出现坠床的危险，因此护士要妥善作好体位的安置和固定。•③颅脑外伤病人饱胃情况很多，麻醉前要下胃管，预防呕吐和误吸。•（2）麻醉配合：协助麻醉医师全麻插管前的准备、麻醉诱导、气管插管、术毕麻醉复苏。严密观察患者麻醉诱导和气管插管和拔管后的血压、脉搏、呼吸等变化：手术中巡回护士应注意末梢循环情况以及肢体的体表温度和尿量变化，并注意其牙床、口唇的颜色，发现异常告知麻醉医生及时处理。3手术后护理•（1）麻醉恢复期的护理：••1):缝合头皮前停用麻醉药，尽量消除全麻抑制效应，使手术后尽快清醒，便于观察病情;•(2)由于病情、手术创伤、脑水肿等因素，颅脑手术一般苏醒期延迟，反射的恢复较慢。麻醉前清醒的患者手术中平稳，无呼吸循环意外发生，手术结束后，保护性反射恢复，各项生命体征正常，待Stewart评分达4分者，可以送回普通病房。手术前已经昏迷的病人，术毕仍有深度昏迷，应行气管造口，维持呼吸道通畅，比带气管导管回病房更加安全，最好送ICU。•（2）病房护理•尊脑外科病房医嘱护理：包括体位护理、病情观察、呼吸道护理、引流管护理、营养支持、皮肤护理、口腔护理、心理护理、健康教育、功能锻炼等。重型颅脑损伤在病情稳定后应及早应用与坚持高压氧治疗，能有效地降低病人的死亡率、致残率，促进病人早醒，提高生存质量。