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2010年大学生医疗保险基本政策宁波市城镇医疗保险管理中心二○一○年四月门诊医疗费年度内累计年度累计起付线100元，起付线以下部分个人自负起付线以上，三级医院基金支付30%，社区医院（包括学校已纳入医保定点的医务室）基金支付60%，其他医院基金支付45%，发生数3000元以上基金不支付一、学生参加居民医疗保险的医疗待遇1、门诊医疗基本待遇2、住院医疗基本待遇住院医疗费（年度内累计计算，分为五段），发生数15万元以上基金不支付起付标准以下起付线至1万元1万元至2万元2万元至4万元4万元至15万元起付线以下部分由个人自负，起付线额度：三级医院900元；其他医院600元；社区医院300元统筹基金支付73%，个人承担27％，社区医院住院基金支付比例提高5个百分点统筹基金支付78%，个人承担22％，社区医院住院基金支付比例提高5个百分点统筹基金支付83%，个人承担17％，社区医院住院基金支付比例提高5个百分点统筹基金支付88%，个人承担12％，社区医院住院基金支付比例提高5个百分点3、特殊病种治疗项目医疗基本待遇学生发生特殊病种治疗项目的医疗费，由统筹基金支付80％，个人承担20％特殊病种治疗项目：1、恶性肿瘤化疗、放疗；2、重症尿毒症透析治疗；3、属于医保目录的器官和组织移植后的抗排异治疗及肝移植后抗排异治疗；4、7种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病；5、系统性红斑狼疮综合治疗；6、再生障碍性贫血综合治疗；7、血友病治疗。4、医疗待遇说明：（1）门诊医疗费、住院医疗费和特殊病种医疗费分别累计计算。（2）门诊起付线100元，年度内累计计算一次；住院起付线与职工医保一致，年度内按最高标准计算一次，起付线减半政策也与职工医保一致。（3）门诊医疗费封顶线为3000元，住院和特殊病种医疗费封顶线各为15万元，封顶线均指年度内医疗费的发生数。（4）进行医疗费结算时，先扣除个人自费和自付的费用，其余医疗费用按分段计算，个人自费和自付部分不计入居民医保年度累计。（5）医保的药品和服务项目目录按浙江省统一规定执行，并与职工医保一致。使用乙类药品，个人先自付比例一般为3％，使用乙类项目，个人先自付比例一般为5%至20%。（6）住院、零星报销医疗费以结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准（指门诊、住院和特殊病种的基本待遇）计算，连续住院满12个月时应结算一次。（7）医疗费结算错误应在30天内重新结算，并按重新结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准计算。（8）今年9月1日起，大学生、研究生只要符合国家计划生育政策，连续参加居民医保2年的，其在参加居民医保期间的生育医疗费可以享受医保基金补助。享受生育医疗待遇资格以新生儿出生日期对应时间为准，由统筹基金按定额标准一次性补助，定额标准为：正常阴道分娩1200元、阴道助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元（三类定额标准均包括了产前检查费），在婴儿出生6个月内到市医保中心领取待遇。（9）今年9月1日起，学生与职工医保参保人员一样，可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊（不包括特殊病种治疗）处方到定点药店购药，处方外配管理办法及定点药店范围参照市区城镇职工医疗保险执行。处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费累计。5、一年内医保基金可支付最高金额门诊就医最高支付金额：如果门诊就医全部发生在社区医院（或校医院、校医务室），医保基金最高可支付1740元；如果门诊就医全部发生三级医院，医保基金最高可支付870元。住院就医最高支付金额：以三级医院住院为例，住院医疗费医保基金最高可支付127843元。特殊病种治疗最高支付金额：学生如发生特殊病种治疗医疗费，医保基金最高可支付120000元。二、就医与结算1、就医结算享受医保待遇后，学生应随带本人《医疗保险证历本》，选择定点医疗机构门诊、住院或选择定点药店购药。急诊住院未带证历本的，应在24小时内进行医保住院补登记。发生的医疗费由统筹基金支付的部分由医保机构与医院、药店结算，个人负担的4个部分由个人与医院、药店结算。个人负担的医疗费包括：自费、自付、自负及承担4个部分。个人自费：指不属医保支付范围的药品、医疗服务项目费用；个人自付：指属于医保范围但先由个人支付一定比例的费用，如乙类药品需先由个人自付3%，磁共振、彩超等医疗服务项目需先由个人自付10%，转上海就医需先由个人自付15%等；个人自负：指门诊自负段、住院起付线内个人支付的费用；个人承担：指超过门诊自负段或住院起付线以上部分由个人按比例支付的费用，及特殊病种治疗由个人按比例支付的费用。2、核准手续办理学生因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续：项目医院提出意见办理核准特殊病种治疗指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《特殊病种治疗审核表》由医院通过医保网上平台，代为办理申报手续设立家庭病床恶性肿瘤晚期、瘫痪、下肢骨折恢复期等的参保人员可申请设立家庭病床，由定点医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》转外地就医指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》。转往上海、杭州两地指定的医保定点医院，发生的医疗费应由个人先支付15%，转住宁波市区统筹范围外其他医保定点医疗机构的，个人先自付比例分别为三级医疗机构20%，二级、一级及其它医疗机构25%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。院外检查（治疗）住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗的，由所住医院填写《院外检查、治疗申请表》。医疗费单独记账，使用《医保卡》划卡结算，学生个人承担20%居民医保就医管理办法中针对学生的两项特殊政策：★外地户籍学生因病需回原籍住院治疗的，代办人应持《宁波市城镇居民基本医疗保险学生异地住院治疗申请表》、本统筹地区内有资格出具《宁波市城镇医疗保险转院证明》的指定医院出具的住院治疗意见、学生本人的《医保证历本》到市医保中心办理核准手续，办理核准后在原籍地住院不需承担转外地就医个人先自付15%的医疗费。★外地户籍学生假期内、学生外地实习期内因病需在原籍地、实习地住院治疗的，应在入院后2个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断报告等材料，通过电话或书面形式报市医保中心（0574-87319401、83865237），并提供学校证明（说明学生所患疾病及原籍所在地或实习所在地）。备案和提供学校证明后，在原籍地、实习地住院不需承担转外地就医个人先自付15%的医疗费。学生因病在原籍地、实习地进行门诊急诊治疗的，申请医疗费零星报销时应提供急诊证明。3、《医保证历本》保管使用《证历本》限于本人使用，不得出借、冒用、伪造。医保卡不要刻划、磨擦，不要靠近磁性物体（如电视机、音响、磁性搭扣等）。部分定点机构门诊就诊量大，刷卡设备使用频率高，灵敏度下降，需要及时更换。医保卡遗失补办：医保卡遗失的，应即时进行电话预挂失，24小时挂失电话87290000，挂失后医保卡即时冻结。学生凭本人身份证至就近医保经办机构书面挂失后补办新卡。预挂失后补卡前找回医保卡的，带上本人医保证或身份证、医保卡办理撤销挂失手续。医保卡损坏更换：磁卡损坏导致刷卡无信息的，可带上本人身份证和《证历本》到就近的医保经办机构进行验卡，确定损坏的换发新卡。病历用完更换：医保病历用完的，参保人员带上《证历本》到就近的医保经办机构更换。旧病历记录个人应保管1年以上。他人代办：个人委托他人代办挂失、补卡及换卡的，需同时带上代办人身份证。三、2010年度居民医保待遇和就医新政策汇总1、提高住院医疗费基金支付比例，提高住院和特殊病种医疗费封顶线，针对2010年9月1日起结算的费用。2、将血友病列入特殊病种范围，2010年9月1日后可办特殊病种核准。这样居民医保的特殊病种范围与职工医保已完全一致。3、降低部分乙类药品及医用材料的个人自付比例，与职工医保一起执行，即从2010年5月起执行，政策与职工医保一致。4、将生育医疗费纳入基金补助。今年9月1日后生育的居民医保参保人员只要符合国家计划生育政策，连续参加居民医保2年的，其在参加居民医保期间的生育医疗费可以享受医保基金定额补助。5、扩大转外地就医的医疗机构范围、延长零星报销时限，与职工医保一起执行，即从2010年5月起执行。6、增加门诊处方外配待遇，2010年9月1日起，参保人员可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊处方（不包括特殊病种治疗）到定点零售药店购药，具体办法与职工医保一致。※医疗保险各项政策以文件为准，文件内容可通过市劳动保障网居民医保专栏查询※市劳动和社会保障网网址：居民医保实施办联系电话：83865247学生申报工作联系电话：83865231学生缴费工作联系电话：83865219就医管理及零星报销工作联系电话：87319401医保卡预挂失电话：87290000（24小时）医保政策咨询电话：12333（工作日）、87324377（非工作日8：30-11：30，13：30-16：30）谢谢！