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社区获得性肺炎诊治进展惠山区人民医院呼吸科应站专社区获得性肺炎(CAP)指在院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。在中国每年因CAP死亡的约12．5万人，占CAP患者的5％。虽然抗生素广泛应用，新的抗生素不断问世，但是CAP的病死率并无明显下降，仍是感染性疾病死亡的首要原因。因此，CAP仍然是临床需要重视的呼吸系统疾病。CAP的诊断临床诊断•老年人CAP常常起病隐匿，缺乏典型的寒战、高热及呼吸系统症状，此外原有呼吸道疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘等的患者患肺炎，呼吸道症状可能改变不明显，常未能引起患者及家属甚至是医务人员的注意，导致不能够及时诊断。•非呼吸道症状突出:心悸、气促等心血管系统症状，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状或嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等精神症状。病原学诊断弊端：微生物检查却不是临床的常规检查手段，因为50％的患者在诊断为CAP时没有咯痰，而延迟应用抗生素治疗，将增加出现并发症及死亡的风险，特别是已经住院的CAP患者。而且痰细菌学检查的过程中会受到一些限制，如①标本被污染。②抗生素的使用。③许多重要的病原传统的方法不能发现。④目前评估方法欠标准，假阳性率高。基于上述各种因素导致CAP病原学阳性率不是很高，一般仅有50％左右。病原学阳性率不是很高，一般仅有50％左右。•以往大量研究表明，CAP病原体目前仍然以肺炎链球菌为主。近年非典型病原体感染率高达60％，其中混合性感染为39％。•Niederman提出对所有CAP患者的经验性治疗，抗菌药物的选择应覆盖非典型病原体。据调查门诊CAP患者经验性治疗应用大环内酯类或喹诺酮类药物者预后明显优于单用口内酰胺类药物者。•CAP住重症监护病房者感染革兰阴性菌明显升高，尤其应注意铜绿假单胞菌的可能。CAP患者严重程度评价及治疗地点的选择随着社会人口的老龄化、免疫抑制性疾病患者增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，重症肺炎比例增加，这就增加了治疗难度。因此，治疗前全面评估CAP患者的病情，可以确定适当的治疗方案，选择适宜的治疗地点，改善重症CAP患者的预后，减轻患者经济负担，合理应用国家的卫生医疗资源。临床医师应仔细了解和搜集病史，特别是影响预后的基础病史。反映病情轻重最有价值的体征是意识状态、呼吸频率、心率、血压，实验室检查包括X线（或CT）病变范围、动脉血气和pH、血清生化等。CAP经验性药物治疗肺炎病情发展迅速，及时、正确的治疗是影响预后的关键，亦涉及降低住院天数和医疗费用等问题。患者往往在未获得病原学诊断资料前即需开始抗生素治疗。大多数研究显示，40％～60％的CAP患者找不到病原体，在不明确病因的情况下，经验性治疗至关重要，需要根据患者病情、年龄、抗生素敏感性和不良反应、合并症、地区流行性等制定治疗方案。因此，抗生素的初始治疗属于经验性治疗，但经验性治疗绝非随意或盲目用药。各国CAP指南都将抗菌药物的选择作为一个重点内容来阐述，虽然内容上各有不同，但都遵循CAP经验性抗菌治疗的基本原则。CAP经验性抗菌治疗的基本原则①明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎；②根据病情严重度评估进行分级治疗（这是各国CAP诊治指南的核心）；③尽早开始最初经验性抗菌治疗；④重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗；⑤参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药；⑥运用抗菌药物的药动学／药效学原理指导临床用药；⑦参考药物经济学评价选择药物。对于重症CAP感染者，2001年3月第21届国际急诊医学和临护医学研讨会、同年7月第22届国际化学治疗会议均先后提出“降阶梯治疗”策略。该策略包括2个阶段：第一阶段使用广谱抗菌药进行经验性治疗；第二阶段降级使用相对窄谱的抗菌药，既要求最初经验性治疗的“广覆盖”，又要避免广谱抗菌药治疗方案的不适当应用或滥用现象。•2004年2月在上海召开的“亚太地区抗感染论坛”上，与会专家再次肯定了降阶梯治疗在重症感染治疗中的地位。对于重症肺炎，早期应用广谱强效抗菌药物，一旦症状好转，抗生素应根据病原学针对性治疗或改为降阶梯序贯治疗。因此，应评估肺炎的严重程度，根据有无基础疾病与不同病原微生物的关系等因素，而选择适当的药物治疗方案，且CAP的初始治疗应包括覆盖不典型病原体的抗菌药物。CAP仍然是全世界需要面临的感染性疾病，虽然当今诊治手段不断进步，但它仍然时时威胁着人类的健康，给人们造成重大的经济负担，故如何正确诊断与合理化治疗仍然是临床医师需要严肃对待的问题。青壮年、无基础疾病患者常见病原体：•青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等，抗菌药物选择包括青霉素类、大环内酯类、第一或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类等，我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，因此，在怀疑肺炎链球菌所致CAP时不宜单用大环内酯类或作为首选药物。头孢曲松和头孢噻肟也可选用，头孢曲松虽然属时间依赖性，但半衰期达8小时，一天只用一次即可，但这两种均无抗铜绿假单胞菌效果。老年人或有基础疾病较重患者常见病原体：•肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、非典型病原体、呼吸道病毒等，往往联合用药，包括第二代及以上头孢菌素类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类、内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类、呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类、碳青霉烯类联合大环内酯类或多肽类。•支气管扩张合并肺炎，铜绿假单胞菌是常见菌，可用抗铜绿假单胞菌的内酰胺类抗菌药物（如头孢他啶等）或碳青霉烯类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类、呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类。疑有吸入因素可用替硝唑类，碳青霉烯类或莫西沙星效果也不错。关于疗程，普通细菌性肺炎，用药至热退后72小时停药即可，对于可能导致肺组织坏死的肺炎建议2周以上，非典型病原体（支原体、衣原体10-14天，军团菌10-21天），长期用激素或免疫抑制剂患者时间更长