神木县全民医疗对人身保险的影响

1内部资料注意保存第34期（总第392期）中国保监会办公厅二○○九年七月十五日编者按：社会保险和商业保险都是转移风险的手段。在某些险种和保障水平上，它们既有替代关系、又互为补充。那么，不断完善的社会保险制度和不断提高的社会保险保障水平会对保险业产生什么影响？商业保险应当怎样补充完善社会保障制度和加快自身发展？陕西神木实施的全民免费医疗制度，在全县居民中实现了医疗支出的全覆盖、高保障，正是研究上述问题的生动事例。陕西保监局对神木县全民免费医疗案例的调研，很有针对性，值得深入分析。陕西省神木县实施“全民免费医疗”对人身保险业务的影响今年3月1日，陕西省神木县在全国率先实行全民免费医疗制度：凡神木籍户口的城乡居民患者，在定点医疗机构，都2将享受免费医疗优惠政策。该制度一经推出，就受到了全国的广泛关注。人身保险与医保体系的保障范围既有重合，又有相互补充的部分，其发展必然会受到医保政策调整的影响。陕西保监局对免费医疗制度实施以来，神木县人身险业务发展情况进行了调研分析，发现社会保险制度完善并不一定会挤压商业保险的发展空间。一、神木县实施全民免费医疗的基本情况神木县位于陕西省北部，是全国重要的煤炭生产基地。全县总人口37.8万人，2008年财政收入达72.27亿元，县域经济综合实力排陕西省第1位，全国第92位。城镇居民人均可支配收入16075元，农民人均纯收入6028元，分别高于全国平均水平2％和27％，高于全省平均水平25％和92％。2009年2月，神木县政府印发《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》，决定自2009年3月1日起，在全县推行全民免费医疗，对象为全县干部职工和城乡居民。办法规定，门诊医疗实行全民门诊医疗卡制度，凡缴纳合作医疗基金的城乡居民均可享受每人每年100元门诊医疗卡待遇，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。对于23种慢性病患者长期在门诊治疗的医药费用，实行全年限额报销制度，如糖尿病、高血压、冠心病等限额均为3600元。住院医疗实行住院报销起付线制度。起付线以下（含起付线）住院医疗费用由本人自付，起付线以上费用予以报销，起付线标准为：乡镇医院为每人次200元；县级医院为每人次400元；县境外医院为每人次3000元。报销范围包括：一般检查费、3治疗费、药费、手术费、普通床位费、护理费，最引人注目的是安装人工器官、器官移植等也在报销范围之内，每人每年报销上限高达30万元。免费医疗就医的医院限定为签定协议的所有医院，包括北京6所医院，西安5所医院，榆林市5所医院（以上均属“县境外医院”）以及33所县乡级医院和卫生站。二、对当地人身险业务发展的影响（一）人身险总保费继续增长，健康险产品销售下滑全民免费医疗实施以来，神木县人身险总保费收入仍保持快速增长。2009年1-5月该县人身险总保费收入达5411.64万元，较上年同期增长21.06%（图中数字单位为万元）。同时，健康险则受到了明显的冲击。全县1-5月健康险保费收入为120.61万元，同比下降了33.08%。受影响最大的险种是重大疾病保险。据中国人寿神木支公司反映，此类险种如康宁、康恒等险种已经基本无法销售。太平洋人寿的重大疾病险种如意安康、长泰安康等销售也均出现明显的下降，保费收入同比分别下降18.4%和12.3%。4除重大疾病保险外，费用型健康保险产品的销售也受到影响。因实施免费医疗，当地政府已基本全额报销医药费用，而且手续简便；保险公司仅报销剩余部分，手续比较复杂，因此当地人宁可选择自己承担所剩无几的医药费。津贴型产品因无需原始发票就可以进行报销，所受影响较小。意外险所受影响也较大，尤其是煤炭工人意外险、卡折式意外险以及学平险等险种。2009年1～5月全县人身险公司意外险总保费收入较去年同期下降了45.73%。各个营销渠道中，个人营销团队普遍反映展业阻力很大，主打险种很难获得客户认同。以往产品销售组合方案中最受欢迎的医疗保险吸引力明显下降，投保时附加投保健康险的客户明显减少，有生存责任、返还期较短的险种较受青睐。以分红和投资型产品为主的银邮渠道受到影响较小。此外，也有公司反映在团体补充医疗市场的业务受到很大影响。由于神木县绝大多数单位已经享受了免费医疗，因此对商业保险公司的补充医疗保险几乎没有需求。（二）保险理赔相对不便5随着神木县全民免费医疗的推广实施，商业保险公司相关产品的理赔工作也受到了一定影响。在理赔程序上，早在该县农村合作医疗普遍实施时，大部分医疗费用保险产品的理赔已开始全面推行费用损失补偿原则报销制度，允许客户通过其他途径先予以报销，保险公司再根据社会保障部门提供的费用分割单及理赔所需资料的复印件，对于剩余部分的合理医疗费用给予报销。医疗改革之后，理赔程序基本相同，只是有关资料均须医保办或合疗办提供。在理赔金额上，一些保险公司反映，实施全民免费医疗后，虽然商业保险的理赔比例下降，但是理赔案件的件数大幅上升，住院次数及天数明显上升，重大疾病的报告发病率也有所提升。与该县全民免费医疗政策相比，保险公司的理赔服务明显处于劣势。一是在理赔政策上，商业保险要求必须是在保单有效期内出险并附加了疾病免责期，比起“全民免费医疗”的保障范围和保障深度来都相差较远。在检查项目、医用器材、药品等报销比例上也较全民免费医疗条件更为苛刻。二是在理赔手续上，全民免费医疗通过财政直接与医院进行结算的制度大大简化了患者的报销手续，缩短了赔付周期，其便利程度也是商业保险公司的理赔服务无法相比拟的。三是在就诊医院的规定上，全民免费医疗鼓励患者就近、就低选择就诊医院，在神木县定点医院达33所之多，患者治疗十分方便，而多数商业保险公司的定点医院仅有4所。（三）客户基本稳定全民医疗政策出台以来，各公司普遍反映没有大规模退保6及投诉情况，全县退保金较上年同期也未大幅波动。但是，健康险退保明显增加，全县2009年1～5月健康险退保金额较上年同期增加160.45%，中国人寿和太平洋人寿的部分重大疾病保险出现比较集中的退保。中国人寿1～5月退保金额同比增加108.8%，其中健康险占比较大，退保率达6%～10%，退保险种以康宁重疾险为主。太平洋寿险共退保56件，合计金额11.91万元，其中重大疾病保险占退保金额的38.37%，较往年同期退保明显增多。在神木县，大部分人认为社会医疗保险已经进入全覆盖、高保障时代，不再需要额外购买商业保险。在保险服务方面，由于神木的城镇职工合作医疗和农村合作医疗推行时间较长，客户对于社会统筹和商业保险的关系已经有一定认识，全民免费医疗推行以来，对健康险的投诉并没有出现明显变化，尚未出现因医疗改革引发的保险投诉。三、保险业应对医疗改革的思考我国新医改方案的基本原则是以坚持人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，也提出要逐步提高医保政策范7围内的住院费用报销比例和支付限额。神木县近年来经济快速发展，财政资金雄厚，补助资金标准直接提高到了400元/人，远远超过全国新医改方案120元/人的标准。神木县的全民免费医疗制度预示了我国医改未来的可能发展趋势，并将给商业保险带来长远深刻的影响。从神木县实施全民免费医疗以来人身保险的发展来看，我们对于在社会保险保障水平不断提高环境下保险业如何发展形成了以下初步认识：（一）医保在保障了部分风险的同时，给商业保险部分业务提供了更广阔的发展空间全民免费医疗客观上减少了当地商业健康保险的需求，但是它的实施也减轻了客户对未来医疗支出的担心，释放了原来用于防病的部分强迫型储蓄，使客户购买分红险、万能险的能力有所提高。从神木县的保费收入看，免费医疗实施以后的3月至5月，该县人身险总保费收入同比增长31.13%，高于同期榆林全市（神木县属于榆林市）人身险保费增速8.67个百分点分，其中分红寿险保费收入同比增幅高达87.47%。（二）健康保险产品仍然大有可为即便是在实施了全民免费医疗的地区，也并不一定意味着保险公司必然要放弃健康险市场。如英国早在1948年就建立起了完善的全民免费医疗体系，但是其商业健康险市场2002年仍有51亿英镑左右的规模，占总保费的收入的4%。险种主要包括收入损失保险、重大疾病保险、长期护理保险、私人医疗保险等。主要客户群是职业经理人和白领雇员（商业医疗保险作为雇主提供的福利），也包括年轻的家庭和按揭贷款客户。8目前，在神木县，传统的费用型医疗保险已不符合市场需求，重大疾病保险在产品设计上也需要做出调整。保险公司应当借鉴国外经验，开发与社会保险互为补充的新型产品。随着生活水平的不断提高，人民群众对健康保障的需求会呈现多元化，多层次的趋势，适时开发新产品，以满足不同层次的保障需求会给商业健康保险带来新的发展机遇。比如，我国的社会医疗保险只提供基本的健康保障，仅仅补偿因疾病产生的医疗费用，但是不对由此带来的职业收入损失提供保障，这些则是商业健康保险大有可为的地方。（三）保险业要积极改善服务神木免费医疗的实行也提醒保险业，要积极采取措施，多方面改善客户服务。受保险合同条款的制约，目前多数人身险公司在理赔报销政策上无法做出大的改变，但是保险公司可以通过丰富理赔服务手段，变被动服务为主动服务，通过规范化，人性化的服务来赢得市场，赢得客户。如在受理报案环节、理赔结案环节进行短信告知服务，必要时主动帮助客户复印住院病历等。对客户因病住院的提供病床探视服务，对客户的理赔流程进行追踪指导。在报销政策中，加强与当地医保部门联系，确保医保费用报销分割单能及时地交给客户办理理赔。（陕西保监局）发送：中央政策研究室，国务院研究室保监会领导，各国有保险公司监事会各保监局，各保险公司，机关各部门中国保险学会，中国保险行业协会编辑：黄志强电话：[phone]电子邮箱：[e-mail]印数：200份