神经原性肺水肿的诊断1

神经源性肺水肿的诊断及鉴别诊断长春市儿童医院王丽雪概念•神经源性肺水肿指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下,由颅脑损伤或中枢神经系统的疾病引起的肺水肿.临床表现•多数起病急剧，在中枢神经系统损伤后的数小时或数天内发生。•轻者：烦躁，心率加快，年长儿自觉胸闷，肺部听诊，中下肺可闻及湿性罗音。•重者：可出现气促，咳白色泡沫痰，咯血或吐咖啡样物。•严重者：可出现皮肤苍白或湿冷，和濒死感，双肺布满湿罗音出现充血性肺不张，呼衰，类似于ARDS表现。实验室检查•血气分析：Pao2下降，PCO2升高。•胸片：表现为肺泡性肺水肿，早期表现轻度间质改变，如肺纹理增粗模糊，有网格线和透光度减低，晚期双肺斑片状或云雾状影肺门两侧显蝴蝶状影。形成神经原性肺水肿原理•渗透缺陷理论和冲击伤理论。•脑干脑炎→视丘下部和延髓孤束核功能紊乱→交感神经兴奋→血中儿茶酚胺↑（肾上腺素，去甲肾上腺素）→全身血管收缩→•血流动力学急剧改变→动脉血压↑→体循环内大量血液进入肺循环内→一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液储溜在肺组织间隙→肺水肿。另一方面，血流冲击造成血管内皮损伤，同时血管活性物质（如组胺和缓激肽等）大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗，导致肺水肿加重。鉴别诊断•肺炎：咳嗽重，疾病有逐渐加重过程。•急性肺损伤（ALI)诊断：•（1）急性起病，有感染，创伤，吸入诱因。（2）Pao2/Fio2≤300mmHg。•（3）胸片：两肺浸润阴影。•（4）肺动脉揳压18mmHg。临床无左心房高压证据。（除外心原性肺水肿）鉴别诊断•ARDS•（1）急性起病，以进行性呼吸困难顽固性低氧血症为特征。•（2）Pao2/Fio2≤200mmHg。•（3）胸片：两肺浸润阴影。•（4）肺动脉揳压18mmHg。临床无左心房高压证据，（除外心原性肺水肿）鉴别诊断•暴发性心肌炎•心电图改变•心脏扩大（胸片或心彩）。•心肌酶CK-MB↑，肌钙蛋白阳性。心脏扩大病毒性心肌炎正常心电图病毒性心肌炎传导阻滞低电压异常Q波早搏鉴别诊断•感染性休克•病史•血压改变•循环，灌注。脑干脑炎的诊断及鉴别诊断•临床表现：主要是肌阵挛，步态不稳，脑神经功能障碍，眼运动异常，心率加快，高血压，意识改变，根据临床表现脑干脑炎可分为三级：一级：肌阵挛，共济失调，患儿有5%留有永久后遗症。二级：肌阵挛，脑神经受累，患儿有20%留有神经系统后遗症。三级：心肺功能衰竭，80%患儿死亡，幸存者留有永久后遗症。脑干脑炎诊断•CSF•细胞数多数正常，如细胞数增高，多以淋巴细胞为主。•脑电图大多异常，脑电正常不能除外脑干脑炎，由于脑干位置深，与大脑皮层相距较远，另外患儿小于3岁时脑电图检查多为正常。•可疑脑干病变时应查MRI，MRI阳性率比头CT高，可以清晰显示脑干解剖结构，并且其软组织分辨率高，脑灰白质对比信号差别大，能发现轻微的脑水肿及微小病灶。