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123、手术与程序这部分内容提供手术室中有用的信息，涉及一些专题。有些条目仅适于某一专题，被放置在该专题中讨论。手术技巧不包括在本文中，请参考手术的有关资料。记住：在执行任何侵袭性步骤之前，了解病人的凝血状况（病史及PT、PTT出血时间、血小板、纤维蛋白原等指示）23、1手术中染色这部分包括可被使用在手术室的可见染料。对于放射性染料，请见神经放射学553页的增强剂。关于鞘内使用的下列造影剂，文献中很少提及。靛卡红：是一个兰色染料，已经被使用鞘内注射寻找脑脊液漏处。很少有文章报告，也没有副作用的记录。1933年有人报道了鞘内注射5ml0.6%靛卡红液，在15分钟内，变成蓝绿色的脑脊液经瘘管流进鼻腔，持续5小时，没有毒性指征，并随尿排泄（不在粘膜中）。这显示靛卡红鞘内注射是相对安全的。但制造商们不推荐这个产品。亚甲蓝：虽然用于神经组织染色几年了，但亚甲蓝可能有细胞毒性，且和神经组织粘连很紧，因而通常不用于神经外科手术或诊断性检验。用1%亚甲蓝液鞘内注射有14个病人发生中枢神经系统破坏（有些是永久性的），症状有：下肢轻瘫，四肢瘫，多个颅神经受累（包括嗅觉丧失和视神经萎缩）痴呆和脑积水。荧光素：虽然鞘内注射（为寻找脑脊液漏）已经被耳鼻喉医生使用，结果明显，但有发生癫痫的危险。2.5%荧光素被脑脊液（或盐溶液）稀释成10：1，约6ml被注入脊髓蛛网膜下腔（或0.5ml5%荧光素用5~10ml脑脊液混合）荧光素已经用于静注（成人剂量：1amp静注）帮助显示血脑屏障破坏处，最终经尿、粘液排除。可使组织变成橙黄色，它也被用做动静脉畸型切除术中的“可见的血管造形”。23、2手术室装备手术显微镜：对于脊髓手术，助手镜的理想位置通常是直对术者。而颅内手术时，助手镜是被放置在术者右侧，除了下列情况：1、经蝶手术2、从病人左侧行颈前部解剖3、或在侧斜（枕下）位时行右侧后颅凹操作时头部固定：所有的脑血管病变手术、大多数后颈部手术和许多肿瘤手术，应使头部稳定固定。23、3手术止血方法有：1、热凝固术：A、电凝：单极、双极B、热装置——可任意使用AccuTemp®眼科热灼装置（特别对硬脑膜烧灼很有用，在ICU行脑室引流术时使用）C、激光：特别钕：钇－铝－石榴石（Nd:YAG）激光2、机械的A、骨蜡，由SirVictorHorsely首先介绍使用，可抑制骨形成B、结扎：通常在神经外科很少使用C、银夹3、化学止血文献对于化学止血的报道很多，一些要点：1、明胶海棉（Gelfoam®）：不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起它膨胀，止血，可被吸收。2、氧化纤维素(Oxycel®)和再生氧纤维素(Surgicel®)：可吸收性材料,与血起反应形2成红褐色“假性血凝块”，超过20种不同有机体，可以妨碍骨生长。Oxycel®比Surgicel®更影响上皮形成。3、微纤维胶原：促进血小板粘着和聚合在严重的血小板减少症（＜10，000／ml＝时失去影响，可用于骨出血，去除过量材料以少感染危险。4、凝血酶（Thrombostat®）：不依靠任何生理中介。注意：当放置在软脑膜已被破坏的脑组织时，凝血酶可引起严重的水肿。23、4开颅术开颅术前术后管理风险：以下的风险不能涵盖所有的开颅术，仅指和种脑瘤、动脉瘤等手术。一般信息：1、术后出血：A、术后出血占所有风险的0.8—1.1%，43—60%出血来自脑实质，28—33%硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍内、8%为混合的，11%局限在伤口表面，出血的总体死亡率是32%。B、血肿：发生在手术的位置或远隔部位。例如翼点或颞侧开颅后小脑内出血。2、脑瘤的开颅术A、麻醉意外：0.2%B、第1个24小时内神经症状加重者约为10％C、伤口感染：2%术前医嘱：1、肿瘤：如果病人术前应用类固醇，术前6小时增加类固醇50%的剂量。术前未用类固醇者，术前6小时地塞米松10mg口服。2、如已经服用抗癫痫药，继续同样剂量。如术前未用抗癫痫药且经皮质造瘘者，给予苯妥英钠口服（可给300mg，每4小时口服一次，连用3次（共900mg）3、术中预防性应用抗生素（非强制性）4、推荐：充气压力靴，或膝高度TED®长筒袜。术后医嘱：准则（适当因人而异）1、先到复苏室，病人稳定后回ICU（如果神经外科可使用的话）2、VS：头4小时每15分钟测一次，然后每小时测验一次。体温头三天每4小时测一次，然后每8小时测一次。每小时进行一次神经系统查体。3、活动：卧床休息和床头抬高20~30o。4、去除腿上弹性包裹物（如果有的话），用平膝高的TED®长筒袜替换，或使用充气压力靴。5、I&O每小时一次，（如果没有Foley：必要时，膨胀的膀胱每4h开放一次）6、清醒后，每小时测定肺活量一次（经蝶术后不用）7、饮食：除了少量冰片和药片，应禁食水。8、NS+20mEqKCl/L每小时90ml9、O2：经鼻2L/m10、药物：A、地塞米松（Decadron®）：如果未长期应用类固醇,给4mg静点q6h，如果患者长期应用类固醇，基于病人目前剂量和治疗的时间长短，给予冲击剂量B、H2受体阻滞剂：雷尼替丁50mg静点q8hC、苯妥英0.1IVq8h，幕上开颅术后，维持抗癫痫药于有效浓度2－3个月，动脉瘤术后、AVM术后、头外伤，或脑膜瘤术后，使用6－12个月，可能更合理。3D、硝普盐（NTP）(Nipride®)：保持收缩压＜160mmHg，舒张压＜100mmHg，（用袖带压力计，可以使A-Line压力，如果它和袖带压力相一致）E、可待因：头痛时30—60mg，每3—4小时肌注一次F、acetominophen(Tylenol®)650mg口服/肛入，体温＞38℃时，每4小时给一次药。G、如果继续预防性应用抗生素（先锋霉素V0.5—1g静点，每6人一次，使用一天后停用）11、实验室A、全血细胞计数：在IＣU达到稳定和以后每天一次B、肾功：在ICU达到稳定和以后每12小时一次C、动脉血气分析：在ICU达到稳定，12小时一次，连测两天，然后取消（应用呼吸机的病人，呼吸机参数调整后，也需测动脉血气分析）12、如果颅神经检查有任何变坏迹象、体温＞38.5℃、突然收缩压升高、收缩压＜120mmHg、尿量＜60ml/h，立即通知医师术后并发症：当术后神经系统症状比术前差，特别是术后最初病人症状较好，后来恶化，应紧急评估和治疗。可能的病因：1、血肿：A、脑内出血B、硬膜外血肿：在手术区或远隔部位C、硬膜下血肿2、脑梗塞A、动脉性B、静脉梗塞：特别在术区或静脉窦周围3、术后癫痫：可能是抗癫痫药物用量不够，也可能是以上任一因素恶化。4、急性脑积水5、颅内积气A、张力性颅内积气B、单纯气颅：即使没有张力，颅内积气体也可引起神经症状，包括：昏睡，意识模糊，剧烈头痛，恶心，呕吐，癫痫。气体可位于大脑凸面、后颅窝或脑室内，通常在1—3天后，气体吸收，症状改善。6、水肿：用类固醇后可改善A、脑水肿恶化：术后邻近脑皮质功能中度恶化并不少见，通常是一过性的，但必需排除一些应该治疗的病理变化（例如：硬膜下出血）必须被排除B、颅神经被牵拉可引起神经功能障碍，可为暂时性的，颅神经断裂引起永久性功能障碍7、持续性麻醉药物的影响（包括瘫痪病人）:与病人术后开始时好转随后又恶化不同。可考虑给予催醒药物（注意高血压和躁动），如纳洛酮、flumazenil（见120页）或肌肉阻滞剂的拮抗药物。8、血管病挛：由蛛网膜下腔出血或血管周围操作引起。治疗：1、如果病人不能很快清醒，又没有保护通气道或使用呼吸机时，应该插管2、CT扫描：排除出血或脑积水3、抗癫痫药：4A、监测抗癫痫药血药浓度。B、应用额外的抗癫痫药：不需等待血药浓度结果23、4后颅凹开颅术指征：达到小脑、CPA、一侧椎动脉或通过远外侧入路达到脑干前外侧。详见枕下旁正中（603页）和枕下后正中入路（607页）。技术体位：报道了很多体位，包括：1、坐位2、侧斜位：也被称为“公园椅”位，病人向前倾斜3/4（几乎俯卧位）3、半坐位4、一侧肩垫高仰卧位，头与肩水平5、俯卧位6、Concorde体位：俯卧，胸部抬高，颈部弯曲并向术者站立侧的对侧稍倾斜坐位：目前使用得比过去少，因为操作复杂并可被其他体位替代（除非某些特殊情况），但一些专家感到坐位的危险被夸大了。优点：1、利于血液和脑脊液流出术野2、利于静脉回流，可减少出血，降低颅内压3、胸部不受压，利于换气4、病人头可保持严格中线位，利于术者定位、减少椎动脉移位缺点：1、可能气体栓塞2、术者手易疲劳3、中心静脉压导管的放置可增加手术危险（需要治疗可能的气栓AE）。如：锁骨下静脉导管插入术致气胸，血栓形成4、术后手术区出血可能增加，当病人坐位时潜在的静脉出血仍保持隐伏，当病人术后变成水平位时可以变得明显。然而一个研究发现不因此增加出血发生率。5、术后硬膜下出血的危险：后颅窝病例1.3%6、臂丛神经损伤；不让病人胳膊下垂可以防止臂丛神经损伤，可将上肢在腹部交叉7、颈中段损伤性四肢瘫：可能由于屈曲性脊髓病（flexionmyelopathy），颈部屈曲压迫脊髓前动脉、头部较高引起动脉压下降等因素可能都有影响8、坐骨神经损伤：屈曲病人膝关节来预防（减少坐骨神经紧张）9、颅内积气程度更明显，可增加颅内张力性积气的危险10、麻醉状态下，双下肢静脉血淤滞引起血容量下降，可将双下肢固定于较合适的位置11、由于动脉压低使脑血流减少气栓：当一个非萎陷的静脉（板障静脉或硬脑膜静脉窦）暴露于空气时，任何手术都有潜在的致命危险。当血管内是负压时（头位高于心脏位置）空气被血管带走，积存于右心房内，可减少静脉回流引起低血压，也可引起心律失常。特殊的气栓可发生在卵圆孔未闭或肺动静脉瘘，可产生缺血性脑梗。5头的位置越高，负压越明显。气栓可发生于任何头部高于心脏的手术。发生率：检测方法不同，因而差距很大：用多普勒检测估计坐位手术的气栓发生率≈7～2.5%。有明显气栓危险的手术（坐位）要求心前区多普勒监测并在右心房放置中心静脉压管。诊断和治疗：发生气栓时，最早的线索是末梢血PCO2下降。心前多普勒的机器声也可提示气栓。可呈进行性低血压。应立即采用表23-1中的措施。表23-1，气栓的治疗A、发现并闭塞空气进入的位置或快速用浸透的湿海棉盖住伤口，用骨蜡抹骨缘B、尽可能降低病人的头（30°或水平面下）C、压迫颈静脉（最好双侧，其次压迫右侧）D、使病人左侧卧位（空气积于右心房）E、经中心静脉压导管从右心房抽吸空气F、给病人吸入纯氧G、不能继续使用一氧化氮（可以加重气栓）H、使用升压和扩容药维持血压I、PEEP在阻止或治疗气栓时是无效的，可增加发生特殊气栓的危险。枕下旁正中开颅术指征：1、CPA区附近病变CPA区肿瘤包括a、听神经鞘瘤b、CPA脑膜瘤2、微血管减压a、三叉N痛6b、单侧面肌痉挛c、其它：膝状神经痛，舌咽神经痛3、小脑半球肿瘤：转移瘤或血管网织细胞瘤4、椎动脉附近病变a、动脉瘤：小脑后下动脉，椎基底动脉连接处b、椎动脉内膜剥脱术5、脑干前外侧肿瘤（远外侧入路）a、枕大孔区肿瘤，包括：脊索瘤，脑膜瘤枕部后中开颅术指征：1、后颅凹中线处病变a、小脑蚓部和蚓部周围的病变，包括：蚓部动静脉畸形和小脑近中线处的星形细胞瘤b、第IV脑室内肿瘤：室管膜瘤、髓母细胞瘤c、松果体区肿瘤d、脑干病变：脑干血管性病变（如：海绵状血管瘤）2、颅骨减压术a、治疗Chiari畸型4、小脑肿瘤：转移瘤，血管网织细胞瘤，囊性星形细胞瘤…远外侧入路适用于脑干前外侧区域病变，与上面有区别的是要翻开大片皮肤和肌肉。关键：尽可能使骨瓣边缘靠外，最好用金钢钻后颅凹开颅术后处理7术后检查除常规外，还应注意以下内容：1、呼吸：节律、方式2、密切注意高血压3、有无脑脊液自切口处流出术后处理气管插管有时，术后气管插管需保持24-48小时，因为许多并发症都是由呼吸道受阻引起，由此病情迅速恶化。然而，气管插管可以成为气管内刺激物，使高血压加重及病人躁动，因此经常需要镇静。但这往往掩盖神经系统体征并抑制呼吸。如果后颅窝开颅术的病例并不复杂，术日清醒较早，多数医师要求拔管。高血压所有病例均应避免高血压，以免细小血管