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—1—祁政办〔2011〕122号关于印发祁门县新型农村合作医疗补偿方案（2012版）的通知各乡、镇人民政府，县政府有关部门，各直属机构：经县政府同意，现将《2012年祁门县新型农村合作医疗补偿实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。二○一一年十二月五日祁门县人民政府办公室文件—2—2012年祁门县新型农村合作医疗补偿方案为科学合理使用新型农村合作医疗（新农合）基金，提高补偿比例，扩大受益面，让参合病人广泛得到更多的实惠，根据省卫生厅、省财政厅《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》的通知》要求，结合我县2011年新农合运行情况，制定补偿方案如下：一、基本原则（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。（二）对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。二、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下三个部分进行分配：—3—1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。3、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金及门诊统筹基金等部分后的剩余基金。三、定点医疗机构分类省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县级医院平均水平的Ⅰ类医疗机构。Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。—4—Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构参照Ⅴ类医疗机构执行。四、住院补偿1、起付线多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。县民政局统一缴纳的五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均执行省卫生厅、省财政厅下达的标准，医疗机构不得擅自下调。Ⅰ类医疗机构的起付线为100元；Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。县外非协议医疗机构的起付线、报销比例参照Ⅳ类医院执行。2、补偿标准：在一个结算年度内，在不同类别医院住院，按“分段计算、累计补偿”的办法，起付线以上按一定比例补偿医疗费用（见下表）。—5—医疗机构各类主要所指起付线各费用段补偿比第一费用段第二费用段医疗费用补偿比医疗费用补偿比Ⅰ类乡镇定点医疗机构100200元以下65%201元以上90%Ⅱ类县级定点医疗机构4001000元以下55%1001元以上85%Ⅲ类城市一级、二级医院省定2000元以下50%2001元以上80%Ⅳ类城市三级医、省级定点医院、省外医院省定2000元以下50%2001元以上75%Ⅴ类其他医疗机构1000元2000元以下45%2001元以上65%注：对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加10个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。但单次住院实际补偿比最高不得超过85%。3、大病保底补偿：“保底补偿”是指为保障参合农民的受益程度而设置的最低实际补偿比，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”。即参合农民在医疗机构住院治疗且医药费用超过1500元以上（含1500元），按前文描述的住院补偿规定计—6—算的实际补偿所得金额与住院总费用分段乘以保底补偿比例所得金额相比，如低于住院总费用分段乘以保底补偿比例所得金额，则按住院总费用分段乘以保底补偿比例所得金额补偿参合农民。各费用段的保底补偿比例如下：住院费用段3万元以下部分3--5万元段5--10万元段10万元以上部分保底补偿比例45%55%60%70%注：1、对在V类医疗机构住院治疗发生的医疗费用不实行保底补偿。2、实行按病种付费的大病补偿方案另行制定。4、封顶线：住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）提高到20万元。5、住院分娩补助（补偿）：符合计划生育政策的参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元，分娩合并症、并发症、死胎，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。分娩前的保胎治疗费用必须在分娩前结清，如果计入住院分娩费用中，只执行定额补偿，不再另行按住院并发症进行补偿。6、意外伤害住院补偿（不实行即时结报）：（1）对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。—7—（2）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。（3）对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，封顶2万元，不实行保底补偿。（4）对调查后确定无责任人的意外伤害比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行。（5）意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行，医疗机构不实行垫付。五、门诊补偿1、特殊慢性病：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力等特殊病种的大额门诊治疗费用,比照同级医院住院补偿执行，一季度结报一次，不计起付线。个人全年累计合并住院补偿最高不得超过200000元。2、常见慢性病：慢性病病种包括：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、—8—癫痫、帕金森氏病、脑瘫、肺结核（非项目）、胃肠道溃疡、强直性脊柱炎等常见慢性病的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。慢性病由专家鉴定或先期病历核查认定后发放慢病证。慢性病补偿全年比作一次住院处理，起付线为100元，费用累计计算，原则上一年结报一次，全年只计一次起付线，可补偿费用按55%补偿比例予以补偿，个人全年累计补偿最高不超过5000元。3、普通门诊费用补偿（1）小额普通门诊医疗费用补偿：门诊统筹定点医疗机构为乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿实行“按比例补偿、单次封顶”。补偿比例为50%(含对国家基本药物和安徽省补充药品及《目录》内中药增加的补偿比例)。乡镇卫生院单次补偿封顶为23元,村卫生室单次补偿封顶为15元。全年以户为单位，最高补偿不得超过个人筹资额的3倍。（2）门诊留观病人的医疗费用补偿：在县内定点医疗机构留观的参合农民，其留观期间发生医疗费用的可纳入补偿部分在扣除起付线（乡镇卫生院起付线为50元，县级医疗机构起付线为200元）后按55%比例予以补偿。一年内多次留观分次计算起付线。单次留观补偿封顶乡镇医疗机构为150元,县级医疗机构为300元。对民政代缴的五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。参合患者在乡村两级定点医疗机构的门诊医疗费用补偿实—9—行总额预算管理，门诊统筹总额预算管理另行制定。（3）大额普通门诊的医疗费用补偿。参合年度内，对个人在县级以上医疗机构（含县级医疗机构）普通门诊医疗费用达到1000元以上但又不属于新农合核定的常见慢性病或特殊慢性病病种范围内的，其门诊医疗费在扣除700元起付线后按40%比例予以补偿，个人全年补偿最高不超过3000元。六、其他补偿1、申请住院补偿均须提供其参合证、身份证、住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。2、《国家基本药物目录》《安徽省补充药物》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录（2010版）》内的药物，均纳入新农合补偿范围。乡镇级定点医疗机构不得使用目录外药品，县级定点医疗机构及市定点的二级医疗机构目录外药品使用率不得超过10%，市三级定点医疗机构及省定点医疗机构目录外药品使用率不得超过25%。超过以上比例的，县新农合管理中心将予以通报批评，并视情况，对超过规定比例的目录外药费，从其“即时结报”垫付款中适当扣除。3、各级定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗—10—项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按70%计入可补偿费用。4、参合农民在门诊检查后三天内住院，其与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。住院期间因病情需要而又因受本县条件限制到院外进行检查的,本次检查费用纳入当次住院补偿范围。5、鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。6、参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。7、自行购买商业保险（不含工伤保险）的参合农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件（加盖保险公司公章）及保险公司结报单据、保险单等材料到新农合管理中心或属地乡镇定点医疗机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业—11—医疗保险的参合农民同等对待。七、参合农民上年度医疗发票须在每年3月底前报补结束（若因其他保险结报而延误报补时间的，以保险公司报补结算日为准，一个月内办理新农合补偿手续），否则新农合基金不予支付。八、本方案从2012年1月1日起生效。如与本实施方案相悖的规定按本方案执行。九、本方案由县新农合管理办公室负责解释。—12—主题词：卫生新农合△方案通知抄送：县委办，县人大办，县政协办。祁门县人民政府办公室2011年12月5日印发共印130份