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1由浙江省心电生理及起搏学会无创心电学组组织制定《数字化常规心电图诊断书写规范》手册（试用版），以三级甲等医院及成人12导联同步记录心电图为标准，现将该手册发至全省，供全省心电图学专业人员参考，并为浙江省心电图质控培训做好充分的准备。说明：1.本规范参考：黄宛心电图学第5版，陈清启主编心电图学第二版，郭继鸿主编心电图学，美国AHA颁布的建议，上海复旦大学附属中山医院制定的《常规心电诊断书写规范》手册的相关内容2.诊断分4个层次，明确诊断、诊断带提示、发现带提示、描述性诊断及新的观点2浙江省三级甲等医院心电图室常规心电图诊断书写规范通过使用浙江省三级甲等医院心电图室心电图诊断书写规范手册，以保证科室内诊断标准及书写格式的统一，并以此作为科室质量检查的标准。第一部分以形态改变为主的心电图诊断书写要求一、正常心电图1、正常心电图必须保证心电图的图面及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正。2、正常心电图电轴在＞0度~＜90度范围内。（-30度-+90度）陈版-0度~＜90度，郭版-＞40岁为-30度-+90度3、窦性心律P-P间期互差≥160ms时（连续记录时间≥10秒），可诊断为窦性心律不齐。二、电轴偏移1、电轴左偏：-30度~－90度：Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下。2、电轴右偏：+90度~+180度：Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上。3、电轴极度右偏：+180度~+270度(－90度~+180度)：Ⅰ、Ⅲ导联主波均向下。(SISⅡSⅢ现象：I，Ⅱ，Ⅲ导联均呈R/S1)。4、六个肢体导联均呈R/S=1，则其QRS额面电轴为0度。3三、心脏转位1、注意胸前电极安放位置的准确性。2、逆钟向转位：V3导联R/S1陈版看V3-V4，重度看V1-V43、顺钟向转位：V5导联R/S1（观察哪个导联？）陈版-V1-V4呈rS型，V1-V6均呈rS型，重度顺钟转位四、低电压：1、肢体导联低电压：所有肢体导联电压均＜0.5mV。郭版＜0.52、胸导联低电压：所有胸前导联电压均＜1.0mV。郭版＜1.0mv。V5-V6电压＜1.0mV，诊断左胸导联低电压3、全导联低电压：符合上述两条标准。五、短P-R间期陈版-加速传导综合征（短P-R综合征）1、只要有1个导联的P-R间期达到120ms就不下此诊断。2、P-R间期120ms，QRS波形异常，应分别诊断。例：(1)短P-R间期；(2)完全性右束支阻滞等。3、临床上有反复发作室上性心动过速病史，可诊断为L-G-L综合征。六、ST段改变1、等电位线等电位以QRS波起点为基准点，以此点作心电图波形的基准4线。(1)以T-P段为基准。(2)心率快，T-P段不明显以P-R段为基准。(3)基线不稳，T-P段不明显时可以2个QRS波群起点的连线为等电位线，ST段的测量点为J点后60ms或80ms计(根据心率调整)。）2、ST段抬高：应描述ST段抬高的导联、形态及幅度。例：弓背向上型、上斜型(伴J点抬高)、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。(1)正常人ST段抬高：在肢体导联≤0.1mV，V1~V3导联≤0.3mV，V4~V6导联≤0.1mV。(2)如以J点上移特征的ST段改变可诊断心室早期复极波形，如为明确意义可进一步说明。例：A、窦性心律B、前侧壁ST段抬高（以J点抬高为主），提示心室早期复极波形。（不建议直接提示心室早期复极综合征）3、ST段压低：应描述ST段压低的导联、形态及幅度。例：水平型、下垂型、近似水平型、上斜型等。(1)在心室率增快时，ST段呈上斜型压低，压低幅度以J点后60ms~80ms计算，超过正常标准则应描述诊断。(2)ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长段的夹角计算：90度为下斜型，90度为上斜型，等于90度为水平型。(3)ST段的压低结合临床可以作定性解释。5七、T波改变1、正常T波的形态(1)以R波为主的导联T波应直立，其顶端圆滑不高耸，前肢上升缓慢，后肢较陡，振幅大于同导联R波的1/10。(2)如II导联T波正常，Ⅲ导联的T波可以低平、双相或倒置，aVF导联可以低平，但不能倒置。陈版-Ⅲ导联倒置深度可达0.6mV,aVF导联T波倒置深度＜0.25mV(3)V1~V2导联的T波如为直立，其后V3~V6导联T波不能出现倒置；V1~V2导联T波如倒置且倒置深度递减，V3导联T波可低平，V4~V6导联的T波不能出现低平、倒置；V1~V2导联T波逆改变也应视为异常；V1导联T振幅不能大于V5导联T波振幅。（大于40岁？）2、如果T波形态不符合以上特征及变化规律，均视为T波改变。3、T波改变应描述相应导联T波的形态，如直立、负正双相或正负双相、低平、倒置、冠状T等，倒置应测量深度，如T波倒置0.2mV可直接写浅倒置。4、T波高尖，基底部窄，对称，呈帐篷样，结合病史应提示高钾血症。5、T波高耸对称，伴QT延长，且同时伴有胸痛者，可提示超急性期心肌梗死的可能。6、测量T波的高度或倒置的深度时，应以等电位线为基准。6八、Q-T间期1、T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计算。2、测量QT间期时，应自QRS波群的起点至T波的终点，不包含U波。如TU融合，终点应测至T-U结合处（T波降肢延长线与等电位线）。应区分TU波与钝挫T波：前者两峰间距0.15s，后者0.15s。3、QT间期与心率有关，QT延长应标注正常Q-T间期的上限(查表核对)。4、校正QT间期(QTc)：≤440ms。440ms提示延长。QTc计算公式（bezett公式）：=QT/√R-R。(即心室率60次/分时的QT间期)。九、U波：机制不清1、正常U波应与T波方向一致，不高于同导联T波的1/2和（或）≥2.5mV。如同导联T波直立，U波不可倒置。2、U波明显增高，同时T波低平，Q-T延长，T-U融合，可提示低钾血症。3、U波倒置应予描述,陈版可见于心肌梗死、冠状动脉供血不足、左心室肥厚十、房室肥大1、左心房肥大(1)具有引起左心房肥大的疾病史7(2)P波时限增宽、V1Ptf（陈版Ptfv1)增大临床可见于：a、左心房肥大；b、心房内传导阻滞；C、急性心肌梗死；d、急性左心衰。因此，心电图出现V1Ptf增大不一定是左心房肥大，如无相关疾病，在老年人中可提示心房内传导阻滞。2、左心室肥大（左心室肥厚）（陈版左心室肥厚与扩大）(1)具有引起左心室肥大（厚）的疾病史。(2)符合左心室肥厚的电压标准越多吻合率越高。(3)在没有相关病史时仅有单个指标Rv5≥2.5mV，作左室高电压的诊断，如Sv1+Rv5≥4.0mV(女性3.5mV)或RI＋SIII＝2.5mV时，作左室外膜综合电压增高的诊断。(4)在作左心室肥大（厚）或左心室高电压诊断时应加注电压测值。一般以V5电压为测量标准。如左心室肥大心脏向左后移位，V5电压可不达标，往往V6电压高于V5，此时应以V6电压为测量标准。3、右心房肥大(1)具有引起右心房肥大的疾病史。(2)没有相关病史，窦性心动过速时P波高尖不要下此诊断。(3)没有相关病史，单纯P波高达0.25mV时，不作右心房8肥大诊断，只作P波改变同时带有描述性P波高尖诊断。4、右心室肥大(1)具有引起右心室肥大的疾病史。(2)具有心电图的相关特征：A、V1呈R型、Rs型、qR型、rsR’型(R’波不粗钝)，同时伴有心电轴右偏。B、顺钟向转位合并电轴右偏。C、aVR导联Q/R≦1或RAVR≥0.5mv。(3)右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并ST-T改变，只有同时合并ST段压低时方作诊断。注：在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准之一，不作为独立诊断标准。单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时，如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示性诊断。若年龄＜30岁，--右心室占优势？例：窦性心律顺钟向转位电轴右偏提示右心室肥大（待排右心室肥大）5、双心室肥大：以事实心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。9十一、心肌梗死1、心肌梗死的定位：根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位：(1)前间隔（间壁）心肌梗塞：V1、V2陈版-前壁（间隔部）(2)前壁心肌梗塞：V3、V4(3)前间（前＋间）壁心肌梗塞：V1~V4(4)侧壁心肌梗塞：V5、V6、Ⅰ、aVL(5)前侧壁心肌梗塞：V3~V6(6)下壁心肌梗塞：Ⅱ、Ⅲ、aVF(7)后壁心肌梗塞：V7~V9。在下壁心肌梗塞时，如V1出现R/S1，应加做V7~V9导联。(8)下后壁心肌梗塞：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~V9。(9)广泛前壁心肌梗塞：V1~V6Ⅰ、aVL(10)高侧壁心肌梗塞：如仅有Ⅰ、aVL异常Q波，而V5、V6无异常Q波，应加做高一肋的V5、V6，以除外高侧壁心肌梗塞。(11)右心室心肌梗塞：V1-V4R以ST段抬高为标准，不要以Q波作为诊断标准。在下壁心肌梗死时V1导联出现ST段抬高应加做右胸导联。(12)心房梗死：在心室梗死的基础上，出现P-R段的抬高或降低;P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。2、心肌梗死的分期【以下内容需要修正】10(1)急性期：发病一个月内。期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降，伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期。郭版—急性期可分为3个亚期：①超急性期（T波改变期）；②进展期或急性早期（ST段改变期）；③确定期（Q波及非Q波期）。超急性期指心梗症状发生后T波高尖，而尚未出现ST段抬高或压低。出现ST段抬高或压低则为进展期。确定期是指Q波出现后或ST段演变稳定，回到基线后。）陈版也推荐(2)亚急性期：发病一个月后至三个月内。(3)陈旧性期：发病三个月后（或根据实际情况）。(4)提示室壁瘤形成：发病三个月后梗死部位的ST段仍抬高者，可提示室壁瘤形成。例：1）窦性心律；2）陈旧性前壁心肌梗死；3）V2~V5导联ST段弓背抬高0.2mV，室壁瘤形成可能。3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可呈现不典型，应以实际心电图表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断。4、其他有关诊断注意事项(1)出现异常Q波，并伴有ST-T改变的，无其他检查项目作佐证的，可提示心电图符合心肌梗死表现。(2)Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，但无ST-T改变的，应予11吸气试验检查，以鉴别横位心脏。(3)V1、V2导联呈QS，V3导联有良好的R波时必须将电极位置下移观察心电图。如V1~V4导联呈QS，或R波递增不良，且无ST-T改变者，应将上述导联同时下移观察心电图变化，尤其应注意移行部位的心电图改变。(4)V1导联呈qrs，且无其他导联印证相应诊断的应做高一肋间心电图，或做深吸气动作，以鉴别膈肌上移所引起的心电图改变。(5)右束支阻滞V1导联呈qR型，但V2有良好的R波，Ⅰ及aVL导联无Q波的情况下，不要下前间隔心肌梗死的诊断，这与起始向量位左前呈水平展开有关。十二、右位心1、右位心者应先做一份标准导联心电图。2、右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左、右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。3、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左、右手反接。注：复杂先天性心脏病患者左位心、中位心伴心房反位、房室连接顺列不一致也可以有类似右位心的心电图表现，建议先作描述性诊断，再作右位心样心电图改变诊断。第二部分心律失常诊断书写要求一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性12心律能1：1下传的，数据报告中的心率以窦性心率计算，出现以下情况应校正：1、窦性心律合并房性心律失常时应校正心率。2、插入型早搏时应校正心率。二、窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计算，但必须在窦性心律的诊断中填上窦性频率。例：（1）窦性心律(90bpm)（2）二度Ⅰ型房室传导阻滞例：（1）窦性心律(84bpm)（2）二度Ⅱ型窦房传导阻滞三、不完全性干扰性房室分离时，数据报告中的心率以心室率计算，但必须在窦性心律及异位心律的诊断中都填上频率。(见房室分离)第一节激动起源异常一、窦性心律失常1、窦性心动过速(1)P波振幅增高：在没有相关病史的情况下，如P波振幅达0.25mV时不予诊断