浙江省三甲医院细胞病理学室间质控评价标准(2015版)

浙江省三甲医院细胞病理学室间质控评价标准（2015版）一级指标二级指标主要观察点分值检查方法检查结果一、细胞室设置、布局和人员1．1三甲医院设立独立的细胞病理室。具备可以取样、制片、染色等流程的独立工作用房现场查看查阅资料1、具备：。2、不具备：。1．2用房面积≥40㎡。现场查看1、符合：实际面积（㎡）。2、不符合：实际面积（㎡）。1．3布局合理，通风、排污符合环保要求和标准。现场查看1、符合。2、不符合（说明情况）：。1．4取样制片室有消毒设备并有使用记录。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。1．5生物安全的保障设施。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。1．6细胞室内完整的工作制度和操作规范文件（上墙）。①易燃、易燥化学品及试剂保管及存放。②医疗废物污水按法律规定存放、处理。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。1．7有专职细胞病理医师、人员配比，15000例/年配医：技=1：1。现场查看查阅资料1、符合（具体医、技人员）：医人技人。2、不符合（说明情况）：。1．8诊断医师：执业医师资格证、执业医师注册证、岗位培训合格证，三证具备。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。1．9技术员：按《规范》要求具有相应的学历和技术岗位培训合格证。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。1．10相应人员有定期的培训、考核、继教记录，参加各类质控继教会议及各级培训。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。二、细胞病理学检查程序2．1标本的采集由具有相应医师资质的病理医师或临床医师完成。现场查看1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．2FNAC检查签署知情同意书，格式符合规定。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．3标本的运送、接收、登记资料有完整的记录和程序，相应的人员签名完整、清晰。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．4涂片固定、染色、封片质量优秀率≥90%。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．5宫颈巴氏涂片采用巴氏染色，其它类型的细胞学涂片采用巴氏染色或HG染色，其它类型染色需在常规染色的基础上作为辅助染色（不能作为单一染色）。现场查看查阅资料抽查档案片1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．6宫颈巴氏涂片采用TBS报告方式，其它样本的细胞病理学报告参考《浙江省细胞病理学工作规范及指南》要求书写。现场查看查阅资料抽查申请单1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．7任意抽查妇科样本5例，非妇科样本5例；非妇科样本无原则性定性错误，妇科样本TBS级差小于一级；差异4例，定性≤1例。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．8电子查阅宫颈TBS阳性档案100例，ASC/SIL=1.5-2.5:1。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．9电子查阅有组织学对照的非妇科细胞学阳性病例20例，符合率95%以上。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．10常规细胞学涂片报告原则上在二个工作日内发放，细胞蜡块切片、特染，免疫及分子检测要相关标准增加相应的工作日。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．11执行三级复片制度并有相应的记录。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．12细胞学检查档案登记本、玻片、申请单等存放及保管符合《规范》要求。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．13借阅、会诊记录完备，有患者（或家属）知情同意书签署，押金的收取和返回符合相关规定。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。2．14科内疑难病例讨论制度及记录。查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。三、质量控制管理体系与新技术开展3．1质量管理体系文件及规章制度健全，各级人员职责明确。查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。3．2定期业务学习记录，工作计划、总结。查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。3．3室内人员医德医风考核，医院内评价无不合格记录。查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。3．4进修培训有计划，措施落实。查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。3．5开展液基制片及细胞蜡块切片技术。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。3．6细胞学样本基础上的免疫组化及分子病理学检测（含免疫组化、PCR、FISH等技术）。现场查看查阅资料1、符合。2、不符合（说明情况）：。