浙江省中医医院等级评审标准2010版-Word版

-1-浙江省中医医院等级评审标准(2010版Word版)一类指标(否决指标)本栏发生的项目：无□有□编号()是否达标：是□否□编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1)违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2)违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动(3)违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆(4)违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果(5)违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购或使用假冒伪劣药品(6)违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术查审批单位资料、同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料(1)现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录(2)随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书(3)查阅输血科(血库)及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行(4)查同级疾控部门及卫生行政部门通报(5)抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识(6)医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》(1)有□无□(2)有□无□(3)有□无□(4)有□无□(5)有□无□(6)有□无□是□否□2中医建设(7)未制定医院中长期发展规划，中医药发展目标不明确、措施不到位(8)未达到中医药人员配备标准(9)未实施《浙江省中医(中西医结合)单病种诊疗规范》(7)查“十一五”、“十二五”规划文件(8)查人事档案[中医药(含中西医结合)技术人员/医药技术人员总数＜60%](9)查看文件记录、病历(7)合格□不合格□(8)合格□不合格□(9)合格□不合格□是□否□3医疗安全(10)评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故(10)调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件(10)有□无□是□否□-2-编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标4规范执业(11)违规发布虚假医疗广告(12)提供虚假统计数据和申报材料(13)伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响(11)查属地工商行政管理部门提供的证明(12)现场抽查有关记录、文书(13)查医学会鉴定书、法院判决书等资料(11)有□无□(12)有□无□(13)有□无□是□否□5行风建设(14)就诊患者综合满意度85%(15)评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件(14)查当年同级卫生行政部门和纪检监察机构提供的考核结果(15)提供当地纪委、检察部门资料(14)合格□不合格□(15)有□无□是□否□6重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：(16)因管理原因直接造成重大事件(17)其他原因造成重大事件隐瞒不报的(16、17)现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录(16)有□无□(17)有□无□是□否□7指令性任务(18)未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务(18)查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括援外、对口支援、救灾、征兵体检、扶贫、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务(18)有□无□是□否□-3-二类指标(准入指标)一、综合能力编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数应同时达到下列标准：(1)核定床位数三级甲等≥600张三级乙等≥450张二级甲等≥250张二级乙等≥100张(2)床位使用率三级医院≥90%二级医院≥85%查卫生行政部门有效文件；查前一年医院统计报表；床位使用率按实际开放床位数计算核定床位：张开放床位：张床位使用率：%是□否□2主要专科床位数内科、外科(指一级学科)床位相加占医院总床位百分比：三级甲等≥50%三级乙等≥55%二级甲等≥60%二级乙等≥65%现场检查，查看医院文件内科：张%外科：张%是□否□3重症医学科床位数占医院床位数百分比：三级甲等≥2.0%三级乙等≥1.8%二级甲等≥1.5%查评审前一年医院业务报表；实地考查中心监护室、独立设科的重症监护室重症医学科床位数：张%是□否□-4-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标4急诊科床位数(1)有急诊科，进入当地的120急救体系(2)抢救床位占医院床位数的百分比(含EICU)：三级甲等≥1.2%(其中EICU不少于4张)三级乙等≥1.0%(其中EICU不少于2张)二级医院≥0.8%(3)急诊科床位数(含急诊留观、急诊病房床位数)占实际开放床位数的百分比≥2.0%查看相关文件或协议书；查评审前一年医院业务报表；实地考查急诊科(1)有□无□(2)抢救床位数(含EICU)：张%EICU床位数：张%(3)留观+急诊病房床位数：张%是□否□5卫技人员配备(1)卫技人员配备三级甲等：①床位∶卫技人员=1∶1.25以上②床位∶护理人员(含合同制执业护士，下同)=1∶0.65以上三级乙等：①床位∶卫技人员=1∶1.15以上②床位∶护理人员=1∶0.6以上二级医院：①床位∶卫技人员=1∶1以上②床位∶护理人员=1∶0.55以上(2)重要部门护理人员配备①病房实际开放床位：病房护士达到1:0.4，其中三级医院优质护理服务示范病房达到1:0.45②ICU实际开放床位：ICU护士达到1:2.5，其中三级甲等医院达到1:2.8③手术室实际开放手术床位：手术室护士达到1:3查评审前季度末人事报表；实际开放与核定床位数不一致的，取高位数(1)床位∶卫技人员=(2)床位∶护理人员=(3)病房实际开放床位:病房护士=；示范病房实际开放床位：护士=(4)ICU实际开放床位:ICU护士=(5)手术室实际开放手术床位:手术室护士=是□否□-5-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标6卫技人员学位数三级甲等：博士数≥8，硕士数≥50三级乙等：硕士数≥15查评审前季度末人事花名册(抽查执业注册、学位证书)博士数：名硕士数：名是□否□7主要临床科室三级医院二级医院现场查看并查医院文件现场查看并查医院文件一级临床专科设置：符合□不符合□二级临床专科设置：符合□不符合□是□否□一级临床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇(产)科、儿科、骨伤科、针灸科、肛肠科、推拿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科、麻醉科、康复科、感染科设急诊科、ICU(二甲)、内科、外科、妇(产)科、儿科、骨伤科、针灸科、肛肠科、推拿科、精神卫生科、麻醉科、感染科二级临床专科内科：设心血管科、呼吸科、脾胃病科(消化科)、脑病科(神经内科)、内分泌科，三级甲等另设其他3个以上专科，三级乙等另设2个以上外科：三级甲等设3个以上专科，三级乙等设1个以上专科二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组-6-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标8主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1)急诊科(1A)(1B)(1B)(1C)(2)ICU(1A)(1B)(1B)(1C)(3)内科*(12A)(5A)(1A)(2B)(4)外科(4A)(2A)(1A)(1B)(5)妇产科*(2A)(1A)(2B)(1B)(6)儿科*(2A)(1A)(2B)(1B)(7)骨伤科*(4A)(2A)(1A)(1B)(8)针灸科*(2A)(1A)(1B)(1C)(9)肛肠科*(1A)(2B)(1B)(1C)(10)推拿科*(1A)(2B)(1B)(1C)(11)皮肤科*(1A)(1B)(1B)(1C)(12)耳鼻喉科(1A)(1B)(1B)(1C)(13)口腔科(1A)(1B)(1B)(1C)(14)眼科(1A)(2B)(1B)(1C)(15)感染科(1A)(2B)(1B)(1C)(16)麻醉科(1A)(2B)(1B)(1C)(17)护理(1A)(3B)(1B)(1C)检查结果填写方法：主任医(护)师为A，副主任医(护)师为B，主治(管)医(护)师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员，返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)(2)因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院无分科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核(3)标*的科室必须≥50%为中医(中西医结合)技术职称。(4)17项中允许4项不合格(1)急诊科()(2)ICU()(3)内科()(4)外科()(5)妇产科()(6)儿科()(7)骨伤科()(8)针灸科()(9)肛肠科()(10)推拿科()(11)皮肤科()(12)耳鼻喉科()(13)口腔科()(14)眼科()(15)感染科()(16)麻醉科()(17)护理()是□否□-7-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标9主要二级临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1)心血管科(2A)(1A)(1B)(1C)(2)呼吸科(2A)(1A)(1B)(1C)(3)脾胃病科(消化科)(2A)(1A)(1B)(1C)(4)脑病科(神经内科)(2A)(2B)(5)内分泌科(1A)(2B)(6)自选1(2A)(1A)(1B)(1C)(7)自选2(2A)(1A)(1B)(1C)检查结果填写方法：主任医(护、技)师为A，副主任医(护、技)师为B，主治(管)医(护、技)师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员，返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)(2)三级医院5项合格为达标，二级医院3项合格为达标(1)心血管科()(2)呼吸科()(3脾胃病科(消化科)()(4)脑病科(神经内科)()(5)内分泌科()(6)()科()(7)()科()是□否□10主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科(血库)、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科(二甲)、输血科(血库)、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室现场查看(通过资源重组的中心给予认可)符合□不符合□是□否□11主要医技科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1)放射科(1A)(2B)(1B)(1C)(2)超声科(1A)(2B)(2C)(1C)(3)药剂科*(1A)(2B)(2C)(1C)(4)检验科(1A)(2B)(1C)(1C)(5)病理科(1A)(1B)(1C)(6)输血科(血库)(1B)(1B)(1C)(7)营养科(1B)(1B)(1C)检查结果填写方法：主任医(护、技)师为A，副主任医(护、技)师为B，主治(管)医(护、技)师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员，返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)(2)标*的科室必须≥50%为中药技术职称(3)允许2项不合格(1)放射科()(2)超声科()(3)药剂科()(4)检验科()(5)病理科()(6)输血科(血库)()(7)营养科()是□否□-8-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标12主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生(预防保健)、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办(党办、监察)、人事(保卫)、医务(科教、质控)、门办(医保)、护理、院感、公共卫生(预防保健)、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况，功能相近的科室可以整合；查看人事任命文件，现场查看符合□不符合□是□否□13平均住院日三级医院≤14天二级医院≤12天查评审前一年医院业务报表(干部、康复病房除外)平均住院日：天是□否□14年门急诊人次三级甲等≥75万三级乙等≥60万二级甲等≥20万二级乙等≥10万查评审前一年医院业务报表及财务报表年门急诊人次：是□否□15年出院人次三级甲等≥1.4万三级乙等≥1.0万二级甲等≥0.6万二级乙等≥0.2万查评审前一年医院业务报表及财务报表年出院人次：是□否