“世界银行贷款英国政府赠款中国农村卫生发展项目英国政府赠款中

1““““世界银行贷款世界银行贷款世界银行贷款世界银行贷款////英国政府赠款中国农村卫生发展项目英国政府赠款中国农村卫生发展项目英国政府赠款中国农村卫生发展项目英国政府赠款中国农村卫生发展项目””””卫生机构绩效与服务质量评价卫生机构绩效与服务质量评价卫生机构绩效与服务质量评价卫生机构绩效与服务质量评价考察报告考察报告考察报告考察报告卫Ⅺ项目赴英考察组1（2009年12月10）“世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目”（简称卫Ⅺ项目），是由世界银行贷款和英国政府赠款共同资助下的农村卫生服务综合改革项目，目的是通过改革创新，落实医改目标、探索适合我国国情的农村卫生改革道路。如何有效开展农村卫生机构质量监管和绩效评价，进一步改善卫生服务提供系统，提高农村卫生机构质量与效率是本项目的主要研究领域之一，也是我国新医改方案中关注的重要内容。为了更好地借鉴国际经验，2009年10月26日至31日，由卫生部农村卫生管理司、卫生部项目资金监管服务中心、项目省卫生厅有关人员及部分专家组成的考察团，对英国的卫生服务提供体系进行了考察，重点了解了英国在卫生服务质量管理和评价方面的经验，听取了英国卫生部、英国国家病人安全局、英国国家临床评价研究所（NICE）、英国皇家医师学会、英国皇家全科医师学会、英国国王基金会和皮克患者研究所相关人员的介绍，并参观了英国的社区卫生服务中心和全科诊所。现将我们所了解的相关情况报告如下：一、英国卫生体制介绍一、英国卫生体制介绍一、英国卫生体制介绍一、英国卫生体制介绍英国卫生服务的基本特征是全民免费的国家卫生服务制度（NHS）。国家财政预算在卫生保健方面的投入占卫生总费用的80%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务；在卫生保健的实施及管理方面强调中央集权控制卫生资源的分配，以社区保健作为卫生服11考察组由卫生部农村卫生管理司聂春雷副司长任组长，组员包括卫生部规财司朱佩慧处长、项目监管中心俞鸯和潘昊官员、重庆市卫生局张维斌主任、青海省卫生厅赵晖处长、南京医科大学喻荣彬副教授和中国医学科学院朱坤博士。2务的重点。（一）国家卫生服务制度（（一）国家卫生服务制度（（一）国家卫生服务制度（（一）国家卫生服务制度（NHSNHSNHSNHS）简介）简介）简介）简介英国NHS的行政管理有三个层级：卫生部通过制定政策来执行内阁的意志，并负责管理财政部门拨给卫生部门的财政预算；大区卫生局（StrategicHealthAuthorities，简称SHAs，与我国的省级卫生行政部门功能比较接近），处在初级卫生保健基金会和卫生部之间，负责管理地方NHS；初级卫生保健基金会（PrimaryCareTrusts，简称PCTs），类似我国的区县卫生局，其经费主要由卫生部通过大区卫生局下拨，但其独立性较强，直接决定卫生资金的流向。英国的医疗卫生服务分为两级：初级卫生保健（PrimaryCare）和二级卫生保健（SecondaryCare）。初级卫生保健提供者和机构主要包括：全科医生、口腔科医生、验光师、药剂师、NHS电话咨询服务系统（NHSdirect）、NHS服务站（NHSWalk-inCenters）等。NHS目前有雇员150万人，其中有不到一半的员工可以提供临床服务，包括90000名在医院工作的医生、35000名全科医生、400000名护士和16000名急救人员（Ambulancestaff）。初级卫生保健基金会，负责初级卫生保健的提供，并且对提供社区卫生服务和二级卫生保健机构的资金拨付具有决定性作用。目前PCTs是英国NHS的核心，NHS80%的预算由PCTs管理。由于他们是地方性机构，因此他们最能理解当地居民的卫生保健需要，也容易保证当地机构能够有效地提供卫生服务。PCTs目前管理29000名全科医生和18000名NHS的口腔科医生。（二）（二）（二）（二）NHSNHSNHSNHS的变革的变革的变革的变革英国的NHS一直以高水准的卫生服务质量著称，但是其服务提供效率一直为人所诟病。为了提高NHS的效率，早在上世纪80年代，撒切尔夫人领导的保守党政府便提出进行“内部市场（internal3market）”改革，通过内部竞争促进英国卫生服务机构效率的提高。但是在布莱尔领导的工党政府上台后，认为实行内部市场可能导致质量下降，因此“内部市场”改革持续不久便逐渐淡化。但是卫生服务机构的效率低下确实影响了英国居民的卫生服务可及性；因此，最近几年执政的工党政府也在寻求各种措施以提高卫生服务机构的效率，在初级卫生保健方面的变革主要有以下几种形式：1.建立NHS电话咨询服务系统（NHSdirect），该系统是24小时开通的电话咨询系统，主要负责为英国居民提供全科医生下班后的轻微疾病的咨询，解决全科诊所关门后服务提供不足的问题，同时也促进民众合理使用急诊和院前急救服务；该系统的维护由NHS负责，居民咨询完全免费。目前该系统每年大约接听600万次的电话，对于全科诊所是一个很好的补充，对于居民来说也比较安全，而且能够为居民提供有效的信息；缺点是该系统成本较高。2.NHS服务站（NHSWalk-inCenters），这类似一个小的全科诊所，不过规模更小，一般设在城市的商业区，主要解决居民临时或者突发的轻微病情，特点是开门较早，关门较晚，可以开到晚上九点甚至十点，起初只有护士在这里开业，是为了解决全科诊所关门后服务提供不足问题；但经过一段时间的发展，现在也有全科医生在这里执业，并逐渐形成与全科诊所竞争的态势。这类服务的费用由NHS通过PCTs向服务提供者支付。3.扩展护理服务（Expandingnursing），主要是指由一些资历较高的、有丰富经验的护士承担部分本该由医生承担的工作，如慢病管理、健康促进、以及部分执业行为（包括有限的处方权）等。鼓励护士提供扩展服务的初衷是为NHS节约开支，因为护理人员的成本低于医生，但是研究发现，由于护士提供服务的时间长于医生，成本并没有降下来。44.专科GP（GPwithspecialinterest），为了解决英国居民候诊时间过长的问题，提高卫生服务可及性，最近英国逐渐发展专科GP，即在全科医生基础上对某一专科比较擅长。目前专科GP已经为英国居民接受，他们的一些专科服务需求更加容易得到满足，但是费用并没有下降。二、英国促进卫生服务质量和绩效的具体做法二、英国促进卫生服务质量和绩效的具体做法二、英国促进卫生服务质量和绩效的具体做法二、英国促进卫生服务质量和绩效的具体做法（一）英国促进卫生服务质量的具体做法（一）英国促进卫生服务质量的具体做法（一）英国促进卫生服务质量的具体做法（一）英国促进卫生服务质量的具体做法卫生服务质量是病人最为关注的部分，也是卫生服务的生命线。英国一贯高度重视卫生服务质量，经过多年的发展，英国对于卫生服务质量的关注正在从过程转向结果和病人体验，主要包括三个方面：安全、有效和病人体验。安全：安全：安全：安全：病人是否将在医疗保健过程中免受感染并远离那些可避免的事故？有效：有效：有效：有效：临床规范和标准如何实施？效果如何？接受治疗后病人的生活质量将如何？病人体验：病人体验：病人体验：病人体验：病人接受NHS的医疗服务是什么样的？病人是否能够在干净、安全和管理良好的环境中得到有同情心、有尊严和尊重的治疗？为了提高卫生服务质量，英国卫生部门与下属部门、非政府组织以及病人紧密合作，采取各种有效措施，共同促进卫生服务质量的提高。现分述如下：1.人员准入与培训高质量的人员是保证卫生服务质量的重要前提。英国医生培养的目标分为两部分：全科医生和专科医生。不管是全科医生还是专科医生，在医学院校（学制为5年）毕业后，需要经过2年的实习期，每5年需要考核一次，考核合格后进入第二年的实习期，实习期间，医学生的年收入大约为50，000英镑左右（略高于英国平均收入）；经过2年的实习并通过考核后，这些医学生就可以成为全科医生，去社区医院或者个体诊所开业；也可以继续申请专科培训，但竞争比较激烈，如果申请成功后须继续接受3年左右的专科培训，才能成为专科医生。为了保证执业医生的质量，无论全科医生还是专科医生，在执业后都要参加继续教育和培训，费用由NHS支付，并且每执业5年后需要分别参加由皇家全科医师学会（RoyalCollegeofGeneralPractice，简称RCGP）和皇家医学会（RoyalCollegeofPractice，RCP）的考核，考核合格后方可继续执业。目前英国的全科医生与专科医生的年人均收入大致持平，为110,000英镑左右。2.制定质量标准为了促进和提升卫生服务的质量，英国卫生部门相关单位出台了一系列的针对医疗服务过程的质量标准、规范和指南。参加质量标准、规范和指南制定的部门有英国国家临床评价研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，简称NICE）、英国国家病人安全局（NationalPatientSafetyAgency，简称NPSA）、RCP、RCGP等部门，其中NICE在提升英国卫生服务质量方面起着不可替代的作用。NICE是英国卫生部下属的一个特别机构，主要工作职能是为公共卫生、卫生技术和临床实践制定相应的指导标准。该机构实行董事会制，董事由卫生部任命。现有直属员工450名左右，分布在伦敦和曼切斯特两个城市；每年的预算是6000万英镑，在未来三年每年的预算可能达到1亿英镑。每年与全英范围内大约3000名临床、护理、卫生经济、临床流行病、统计学等方面的专家和民众代表合作制定各种指南，不仅包括相关疾病诊疗指南，还包括一些公共卫生项目、新出现的药物、诊断手段、治疗技术和手术操作等相应的规范和指南。6NICE计划对所有疾病都制定相应的规范和指南，并不定期地进行更新，目前已经出台了100多种操作规范和指南，有40多种操作规范和指南正在制定过程中（有关NICE更多的介绍见附件1）。为了保证病人安全，英国NHS于2001年成立了专门的国家病人安全局（NationalPatientSafetyAgency），主要负责三个方面的工作：（1）病人报告分析系统（NationalReportingandLearningService，简称NRLS）；（2）国家临床评价服务；（3）国家研究的伦理服务，保护参与研究的病人权利、安全和尊严。其中NRLS的目的是识别和降低病人接受NHS的服务时发生的危险，提高病人安全。该系统采取医务人员（英格兰和威尔士）自报的方式收集各种病人安全方面的事故和意外，目前NRLS已经收集了410多万条各种病人安全事故和意外的记录，平均每个月上报110000条记录，是世界上唯一的病人安全报告系统。该系统报告的记录分为四类：事故的特征（地点、专业、事故类型等），病人特征（年龄、对病人的影响，危害程度等），员工特征（涉及到哪类员工、事故报告者）和管理信息（报告的数据、机构名称等）。NPSA为了建立NRLS数据库系统，花费了1000万英镑，每年该系统运行的费用约700万英镑。卫生服务质量包括安全、有效和病人体验三个方面。NICE和NPSA在保证病人安全和卫生服务机构向病人提供有效服务方面做了大量工作并取得了积极成效；NICE在制定临床质量标准和质量结果框架（QualityandOutcomesFramework，简称“QOF”）时也考虑到病人体验的因素，但是英国在了解和改善NHS病人体验方面，更多的是由皮克研究所（PickerInstitute）通过英国病人调查项目来进行的。每年皮克研究所将有关病人体验的研究结果提交给英国保健质量委员会（CareQualityCommission，简称CQC）并由CQC反馈给各相关机构；CQC同时对相关的服务进行审视和调查，促进地方改善医7疗服务质量，并将最终的结果向公众公布。CQC也是英国卫生服务质量管理的最高机构，全面负责英国的卫生服务质量改善（有关病人体验的更多介绍见附件2）。3.NHS的质量框架为了提高英国卫生服务的质量，NHS提出了提高医疗质量的质量框架如下（图1），在这个框架下，相关部门进行合作，