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消化内科诊疗指南及操作规范目录第一章消化道出血......................................................................................................1第二章胃食管反流病................................................................................................11第三章消化性溃疡....................................................................................................16第四章溃疡性结肠炎................................................................................................20第五章急性胰腺炎....................................................................................................23第六章肝硬化............................................................................................................35第七章自发性细菌性腹膜炎....................................................................................38第八章原发性肝癌....................................................................................................41第九章消化道息肉内镜下治疗................................................................................43第十章经内镜十二指肠乳头括约肌切开术............................................................4711第一章消化道出血第一节上消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。急性非静脉曲张性上消化道出血一、急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvarieealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为（50～150）／10万，病死率为6％一10％[2-3]。二、ANVUGIB的诊断1．症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。2．内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。3．应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。三、ANVUGIB的病因诊断1．ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消22化道出血的重要病因[4]。少见病因的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。2．重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。3．内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24—48h内进行，并备好止血药物和器械。（2）有循环衰竭征象者，如心率120次／min，收缩压90mmHg（1mmHg=0．133kPa）或基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g／L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。（3）应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。4．不明原因消化道出血[5]：是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描（如99锝标记患者的红细胞），以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。（2）在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。（3）有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变。（4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。四、ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。五、出血严重度与预后的判断1．实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计33数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。2．失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断失血量，休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标（表1）。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容馈减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。大量出血是指出血量在1000ml以上或血容量减少20％以上，急需输血纠正。表1上消化道出血病情严重程度分级失血量血压心率血红蛋白分级（ml）（mmHg）（次/min）（g/L）症状休克指数轻度﹤500基本正常正常无变化头昏0.5中度500~1000下降﹥10070~100昏厥、口渴、少尿1.0重度﹥1000收缩压﹤80﹥120﹤70肢冷、少尿、意识模糊﹥1.5注：休克指数=心率／收缩压；1mmIk=0.133kPa3．活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（0.5ml·kg-1·h-1），提示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。（1）临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围44循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。（2）内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级（图l-6）[6]。4．预后的评估：（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。（2）Rockall评分系统分级（表2）：Rockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群川。（3）Blatchford评分系统分级（表3）：Blatchford评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可[8~9]。表2急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分评分变量0123年龄（岁）﹤6060~79≧80—休克状况无休克a心动过速b低血压c—伴发病无—心力衰竭、缺血性心脏肝衰竭、肾衰病及其他重要伴发病竭和癌肿扩散出血性消化性溃疡的改良Forrest分级：ForrestⅠa（喷射样出血），ForrestⅠb（活动性渗血），ForrestⅡa（血管裸露），ForrestⅡb（血凝块附着），ForrestⅡc（黑色基底），ForrestⅢ（基底干净），推荐对ForrestⅠa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。55内镜诊断无病变，Mallory-Weiss溃疡等其他病变上消化道恶性疾病综合征内镜下出无或有黑斑—上消化道血液潴留，黏—血征象附血凝块，血管显露或喷血注：a收缩压100mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率100次／min；b收缩压100mmHg，心率100次/min。c收缩压100mmHg，心率100次／min。积分≥5分为高危，3~4分为中危，0~2分为低危。表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压（mmHg）100~109190~992﹤903血尿素氮（mmol/L）6.5~7.928.0~9.9310.0~24.94≧25.06血红蛋白（g/L）男性120~1291100~1193﹤1006女性100~1191﹤1006其他表现脉搏≧100次/分1黑便1晕厥2肝脏疾病266心力衰竭2注：积分≥6分为中高危，6分为低危；1mmHg=0.133kPa六、ANVUGIB的治疗应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图7。失败成功PPIs：质子泵抑制剂；H2RA：H2受体拮抗剂（一）出血征象的监测1．症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24～急性上消化道出血内镜检查与内镜治疗液体复苏，PPIs早期应用临床评估不明原因静脉曲张非静脉曲张病情严重程度分级进一步检查相应处理高危患者低危患者重症监护其他综合治疗静脉大剂量PPIs重复内镜治疗放射介入治疗手术治疗PPIs或H2RA原发病治疗及随访7772h后才能真实反映出