消化内科常见疾病的用药原则和注意事项

消化内科常见疾病的用药原则和注意事项反流性食管炎、胆汁反流性胃炎：首先注意饮食调理，饭后避免立即卧床，腰带不要过紧，避免烟酒，咖啡，浓茶，甜食等，尤其注意有无焦虑、烦躁等情绪问题，情绪问题易导致反流。药物可以使用PPI类药物，比如奥美拉唑、雷贝拉唑、泮拖拉唑等药物；加抗酸药，比如达喜、硫糖铝、铝镁混悬液等；再加促胃肠动力药物，比如莫沙比利、伊托必利等，3类药物选择一种，3种药物一起吃，根据症状恢复情况，逐渐停用抗酸药或促胃肠动力药物，最后单独服用PPI类药物，1-2个月。注意：1、吗丁啉效果相对不佳2、西沙比利副作用相对大些，且极少数人有猝死风险，不建议使用3、必须强调饮食调理对疾病恢复的重要性，药物治疗只是一方面，情绪也要保持良好4、如果年龄40岁；吃饭喝水有哽噎感；体重减轻；症状明显加重；呕血、黑便；药物效果不好，只要有一种情况，就需要查胃镜。慢性胃炎：首先嘱其注意饮食调理，戒烟戒酒，吃柔软易消化食物，细嚼慢咽，发作期间不适宜吃水果、生的蔬菜，可以吃水果粥或打碎后温热吃。需要根据相应的症状选择药物，但是PPI类药物，比如奥美拉唑、雷贝拉唑、泮拖拉唑等，是基础用药，一般都要使用；如果有胃胀、腹胀、反酸，可以加用促胃肠动力药物，比如莫沙比利、伊托必利等；如果有烧心、烧灼痛、胃黏膜糜烂，可以加用达喜硫糖铝、铝镁混悬液、瑞派巴特、康复新液等。注意：1、必须强调饮食调理对疾病恢复的重要性，药物治疗只是一方面，情绪也要保持良好2、如果年龄40岁；体重减轻；症状明显加重；呕血、黑便；药物效果不好，只要有一种情况，就需要查胃镜；3、如果是没有检查过胃镜的，强烈建议查胃镜明确诊断；4、萎缩性胃炎可按以上原则处理，但是建议半年-1年复查胃镜，没有做病理的完善病理检查；正规治疗，饮食严格注意，仍治疗效果不好，建议查胃液分析，胃泌素，如果有胃酸分泌不足，需要使用消化酶或稀盐酸等，不适宜使用PPI类药物。消化道溃疡：首先嘱其注意饮食调理，戒烟戒酒，吃柔软易消化食物，细嚼慢咽，发作期间不适宜吃水果、生的蔬菜，可以吃水果粥或打碎后温热吃，保持心情舒畅。第二明确有无幽门螺杆菌感染，没有感染，使用PPI类药物，比如奥美拉唑、雷贝拉唑、泮拖拉唑等；如果有胃胀、腹胀、反酸，可以加用促胃肠动力药物，比如莫沙比利、伊托必利等；如果有烧心、烧灼痛、胃黏膜糜烂，可以加用达喜硫糖铝、铝镁混悬液、瑞派巴特、康复新液等。有感染的情况，后面再说。注意：1、必须强调饮食调理对疾病恢复的重要性，药物治疗只是一方面，情绪也要保持良好2、如果年龄40岁；体重减轻；症状明显加重；呕血、黑便；药物效果不好，只要有一种情况，就需要查胃镜；3、如果是没有检查过胃镜的，强烈建议查胃镜明确诊断；4、如果是多发性溃疡或难治性溃疡，需要查胃泌素、钡餐、胃镜和腹部增强CT，排除胃泌素瘤可能。幽门螺杆菌感染的治疗，首先要明确有无胃部疾病，如果没有胃部疾病或浅表性胃炎，没必要根治，一般以下情况需要治疗：1.消化性溃疡2.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤3..慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或者糜烂5.早期胃肿瘤已行内镜下切除或者手术胃次全切除6.长期服用质子泵抑制剂：HP感染者长期服用PPI可以使胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎，发生胃癌的危险性升高。7.胃癌家族史8.计划长期服用非甾体类消炎药(包括低剂量阿司匹林)9.其他：包括不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉。治疗方案：PPI类药物（奥美拉唑、雷贝拉唑、泮拖拉唑）+铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋）+两种抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮等），一般抗生素服用10天到14天，然后继续服用PPI类药物(十二指肠溃疡6周，胃溃疡8周)，根据症状调整铋剂或增加其他对症药物，疗程结束后停药4周复查，观察抗HP治疗效果。急性腹泻：如不伴随发热、粘液脓血便和米泔水样便、头晕、严重乏力等情况，可给予盐酸小檗碱和整肠生/培菲康治疗、蒙脱石散，同时给予饮食上的建议，如果不缓解或出现以上情况，建议立即医院就诊，查血常规、大便常规。慢性腹泻：如每日大便在4次以下，不伴随发热，粘液脓血便，消瘦，便秘腹泻交替等情况，可口服整肠生或培菲康调理肠道，饮食注意调理，如不能缓解，建议医院查结肠镜进一步明确诊断。非特异性肠炎（溃疡性结肠炎、克罗恩病），主要根据症状判断，如每日大便在4次以下，不伴随发热，粘液脓血便，消瘦，便秘腹泻交替等情况，可以严格饮食调理，保持心情舒畅，口服整肠生/培菲康，马来酸曲美布丁治疗。如果出现以上症状，考虑病情较重，建议住院治疗，药物治疗原则：1、氨基水杨酸制剂①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持1～2年②美沙拉嗪（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服，病情缓解，1～2g/d，维持治疗③病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗，激素灌肠、美沙拉嗪灌肠液、美沙拉嗪栓等2、糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症泼尼松40～60mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至10～15mg/d，可维持数月3、免疫抑制剂：硫唑嘌呤1.5mg/(kg·d)，分次口服，疗程一年4、生物治疗：代表药物英夫利西单抗阿达木单抗赛妥珠单抗等。英夫利西单抗，首次给予5mg/kg，然后在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予一次相同剂量。对于疗效不佳的患者，可考虑将剂量调整至l0mg/kg。脂肪肝：需要定期检查肝功能和肝脏超声，如果肝功能转氨酶异常，需要口服保肝降酶药物，比如水飞蓟宾胶囊105mg/次，一天3次或易善复一次2粒一天3次等。目前还没可以清除肝脏脂肪的药物，主要靠控制饮食，调整饮食结构，加强锻炼，戒烟戒酒，减轻体重，清除肝脏脂肪，达到痊愈的目的。乙肝：首先需要明确，乙肝携带者不需要治疗，不论病毒定量多少，每半年复查肝功能、肝脏超声完全正常，每年复查一次肝脏弹性成像检测没有异常。转氨酶轻度升高的，建议查肝脏弹性成像检测或肝脏病理检查，明确病变，是否需抗病毒治疗。谷丙转氨酶≥2×ULN；或者ALT2×ULN，但肝组织学显示炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应给予抗病毒治疗。对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或长效干扰素。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量300copies/ml，改用替诺福韦酯或加用没有交叉耐药位点的药物治疗。如果是肝硬化患者，建议口服抗病毒药物，干扰素不建议使用。转氨酶200U/L，可以联合口服保肝药物治疗，复方甘草酸苷片75mg/次一天三次；甘草酸二胺胶囊150mg/次一天3次；水飞蓟宾胶囊105mg/次，一天3次或易善复一次2粒一天3次等。转氨酶200U/L，可以根据条件，住院输液治疗。为进一步减少乙肝母婴传播，乙肝携带者妊娠中后期HBVDNA2×106IU/mL，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24-28周开始给予替诺福韦酯、替比夫定或拉米夫定，建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养。男性乙肝患者口服抗病毒药物，对生育没有明显影响，不需要停用或换药；如果是使用干扰素需疗程结束，停药2个月以上。如果是正在接受抗病毒治疗，女性需怀孕者，如服用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦酯，可继续怀孕；如服用阿德福韦酯、恩替卡韦，在改用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦酯后2月后，开始怀孕，生产后根据情况决定是否换回原来的治疗方案；如正在使用干扰素抗病毒，则在疗程结束6月后开始怀孕。丙肝：所有HCVRNA定量阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证(失代偿期肝硬化、WBC2.5、PLT50、肾脏疾病、自身免疫性疾病、未控制的甲状腺疾病和糖尿病、精神疾病史)，均应接受抗病毒治疗。聚乙二醇化干扰素α联合利巴韦林，1b型疗程一般48周，2a、3c型一般24周，利巴韦林剂量，15mg/kg/天，分次服用。如治疗12周HCVRNA下降幅度2次方，或24周仍可检测到病毒，则考虑停药。国外目前有口服抗丙肝病毒药物，如索非布韦、