消化内镜的进展及临床应用

消化内镜的进展及临床应用2009级研究生蒋海兵学号200922024016摘要:消化内镜的临床应用在近20年中有很大进展，不仅是消化内科专业日常不可缺少的诊疗工具，也引起了外科手术领域中的革命性变化。由于腹腔镜手术的开展及应用，消化内镜治疗侵入性小、创伤小、费用低、效果好等特点,使消化系统许多疾病的治疗“微创伤”化，逐步取代一些剖腹的外科手术,故越来越多地引起了医生和患者的肯定。Abstract:Theclinicalapplicationofdigestiveendoscopyinthelast20years,hasmadegreatprogress,notonlytodigestthedailymedicalprofessionalsanindispensabletoolforthediagnosisandtreatment,butalsocausedsurgeryinthefieldofrevolutionarychanges.Becausetheconductandapplicationoflaparoscopicsurgery,digestiveendoscopictreatmentofinvasivesmall,trauma,lowcost,goodeffectetc.,sothatthedigestivesystemofmanydiseases,minimallyinvasiveandgraduallyreplacesomeabdominalsurgery,soattractedmoreandmoredoctorsandpatientsaffirmed.关键词：消化内镜进展临床应用自1958年首次描述内镜在胃肠成像领域的应用，消化内镜逐渐成为了诊断的工具。我国从七十年代初应用光纤内镜，随着内镜技术的不断更新,这一诊治手段已成为消化领域中最活跃和发展最快的一门学科。近十年来，在诊断及治疗领域中消化内镜专业有了飞速的进步和发展，对提高消化管疾病的诊断和治疗水平起了很大的推动作用。随着科学技术的发展，超声内镜、放大内镜以及胶囊内镜等技术的问世，使消化内镜检查和治疗技术不断完善，胃肠道的检查技术有了新的突破。为此，现对消化内镜的进展及临床应用做如下的综述。1、临床应用及进展1.1内镜1805年德国医生Bozzini最早提出了关于内镜的设想,1958年由Hirschowitz等首次描述，经过近200年的发展到今天内镜系统已经充分完善,并且成为现代医学的重要诊断和治疗方法之一。内镜技术在临床实践中的应用,深刻地影响着并在逐渐地改变着人们的一些传统思维。通过内镜真正意义上实现对疾病进行诊断和治疗仅是近30～40年,尤其是20世纪80年代早期,内镜是一种诊断工具,应用内镜的主要目的是在镜下观察局部管腔黏膜和结构、了解局部器官变化进行肉眼镜下诊断,必要时钳取局部组织进行病理诊断。相对于超声、X线造影拍片、CT及磁共振等影像学方法,内镜是一种介入性过程,具有一定的痛苦,然而它所具有的直观性和在内镜观察同时可以取出组织进行病理学检查,做出定性诊断的优势,尤其是早期癌病变的发现和确定，这是目前常规影像诊断学方法所不能够达到的境界。作为单一诊断用途的内镜,一种无创无痛苦性新型“无绳内镜”—胶囊内镜，在20世纪末期开始在临床试用。无绳胶囊内镜不仅能够无痛苦地检查全小肠,更重要的是能获得生理状态下的小肠内镜图像。特别适合儿童、年老体弱及不愿意接受常规内镜检查患者胃肠道疾病的诊断。由于国内胶囊内镜检查起步较晚,所以关于诊断准确率方面的文献报道不多。随着内镜及其手术器械的不断更新完善和内镜技术的发展,传统内镜已经不再是一种单纯的诊断工具,通过内镜完成对疾病的内镜下手术治疗已成为可能,从而使得内镜的作用由早期的单一诊断水平发展成既能观察诊断又能进行即刻治疗,即诊断、治疗同时进行并且以治疗为主要目标的高级阶段,并已发展成为最重要的现代微创技术之一。1.2消化内镜消化内镜在临床应用已有悠久的历史,在发达国家已独立成立内镜科室,如德国汉堡大学医学院NibSoehendra教授在世界上首先建立了独立的内镜专门学科。在消化内镜中,内镜下直肠--结肠息肉切除术、内镜下十二指肠乳头切开--取石(Classen\Kawai,1973)、内镜下胆道内引流术(Soehendra,1979)等技术的发展,则是20世纪外科学中重要的标志性发展,这些技术的应用一定程度上改变了传统治疗思维方法并已逐渐成为传统治疗方法的重要补充[2]。内镜发展到今天这样被广泛地应用在临床实践中,消化内镜作为消化系统疾病中心的最重要的微创技术之一,如何判断和衡量整个内镜系统或某一内镜医生的内镜技术水平?如何指导全面系统地发展消化内镜专业?很好地回答这些问题对于21世纪的消化内镜快速发展有着重要的现实意义。1.3超声内镜超声内镜是将微型超声装在内镜的前端,随内镜送人胃肠腔内进行超声检测的技术。它主要利用超声波在人体组织中的传播特性达到对消化道壁组织层次及附近器官的成像,从而用于检查黏膜层以下的深层病变。EUS对食管癌、胃癌浸润程度的诊断有重要价值。EUS对胃癌侵犯深度的判断以及淋巴结转移情况(N)、远处转移(M)、肠壁浸润程度(T)分期诊断优势甚为明显,特别是其具有活组织检查的功能,可取得病理学依据,大大确立了其在胃癌的诊断、分期、选择治疗方案、肿瘤随访、预后判断方面的临床价值。1.4荧光内镜联合应用敏感的荷联装置的相机和新的诊断光敏剂;将荧光染料与肿瘤相关抗体结合是多数病理实验室日常工作之一。该技术有助于区分正常组织与肿瘤。荧光载体通常发出近红外光带的光,产生强烈的哪怕只有毫米组织都能检测到的荧光。一些研究证实该方法对肿瘤和早期癌有较高的阳性率。1.5色素内镜色素内镜为将染料喷洒在胃肠黏膜上或经静脉注射染料色素后再进行内镜检查的方法。在形态学诊断方面,色素内镜有助于微小病变或轻微病损,如微小癌、表面平坦型(Ⅱb)早期癌、小息肉、小糜烂的发现,最适合活检部位的选择、病变良恶性的鉴别、胃肠黏膜性状的观察以及放大观察的应用;在功能检查方面,色素内镜可观察供血功能、血管分布情况[9]。染色后对小病灶的检出率较常规方法提高2～3倍。1.6放大内镜又称变焦内镜,可将胃肠壁图像放大100倍。放大内镜常和色素内镜结合起来应用。染色能更清楚显示表面的异常。放大内镜在临床工作中越来越重要。尤其对于结肠黏膜来说,高分辨内镜结合染色法,有可能成为筛选需要密切监视结肠癌人群的一项标准方法。1.7内镜下支架置入术内镜下支架置入术包括钛合金记忆支架置入术治疗食管贲门良恶性狭窄,以及聚乙烯支架治疗慢性胰腺炎胰管狭窄。方法为将支架沿导丝送入狭窄段,标记距狭窄上口1.5cm处固定施放器,回拉外套,支架自行撑开后,退出施放器和导丝,观察支架位置并进行调整,然后退出胃镜。对食管贲门良恶性狭窄不能手术或不愿手术患者,能迅速缓解症状,提高生活质量,延长生存期。由于钛合金记忆支架价格昂贵,故应用受到一定的限制。1.8内镜金属钛夹治疗金属钛夹是近几年来开展的比较普遍的内镜下止血手段。对贲门黏膜撕裂出血患者,单纯内科保守治疗费用大,尤其对于血管正在出血的患者,效果不佳,甚至因不能及时止血,造成出血性休克,危及生命。而外科手术治疗难度大、创伤大、恢复慢、费用高。金属钛夹通过对病变部位及附近组织的紧箍,阻断血流,达到止血的目的。手术时间短,术后恢复快。2～3周后,金属钛夹自行脱落,经消化道排出。内镜下高频电凝切除术治疗胃肠道息肉最常见的并发症是出血和穿孔,使用金属钛夹,可有效地阻断息肉滋养血管血流,进一步确保止血效果,减少近期再出血率。2、消化内镜的展望在微创医学体系中,必须明确消化内镜技术的定位。在“医生围着病人转、方法根据病情选”的微创医疗模式中,在适当的病情状况下,“辨证施治”,合理、适时地选用恰当的内镜技术是实现微创理念的基础。消化内镜技术的快速发展不同程度地影响和改变着医生们的诊断、治疗思维方法;由于其操作过程中的微侵袭性,使得传统上需要开刀才能解决的一些疾病通过内镜技术可以得到有效治疗,内镜已成为多种症状的普通治疗手段,在诊断多种疾病方面准确率很高。在临床实际工作中,使消化内镜(纤维内镜)和腹腔镜(硬质内镜)有机地结合,发展成为广义上的内镜学科,对于扩大消化系统疾病的内镜诊断、治疗的适应证以及实现微创化治疗病人具有重要的实际意义。作为现代微创医学的重要组成部分之一,内镜技术将随着现代高新科学技术的发展而不断完善;在荧光屏监视下可完成疾病诊断、治疗全过程的特点，就这方面而言,无论在短期还是长期内都不会有强的竞争对手。新技术与普通内镜联合应用可提高准确率,尤其在诊断早期病灶方面更具优势。在新治疗技术领域内镜医生必须与消化外科医生和放射介入医生密切配合。参考文献:[1]王永光.微创医学——个新的医学理论体系[J].医学与哲学,2004,25(11)∶2-4.[2]王永光.内镜外科技术[A].陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.335.[3]王永光.消化内镜治疗学[M].西安:陕西科学技术出版社,1998.[4]刘诗.超声内镜对上消化道黏膜病变的诊断价值[J].华中医学杂志,2002,26(增刊):28229.5]吴杰,胡伟,李红燕,等.内镜超声诊断上消化道及胆胰疾病291例报告[J].华中医学杂志,2002,26(增刊):56258.[6]诸琪.超声内镜对胰腺疾病诊断的价值[J].国外医学消化系统疾病分册,2001,21(2):1082111.[7]邢卫松,刘恩,江友田,等.金属钛夹治疗贲门黏膜撕裂出血12例分析[J].中华消化内镜杂志,2003,20(2):1842185.[8]徐洁萍,吴云林.经内镜金属夹钳后电凝切除治疗胃肠宽蒂息肉[J].中华消化内镜杂志,2003,20(3):87.[9]蔡逢春,刘庆森,郭荣斌,等.气囊扩张与肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓症食管动力变化的比较[J].中华消化内镜杂志,2003,20(3):1612163.[10]刘吉勇,杨崇美,张安忠,等.气囊扩张与肉毒毒素注射联合治疗贲门失弛缓症的临床研究[J].中华消化内镜杂志,2003,20(3):1582160.[11]邱枫,房新志.记忆合金网状覆膜支架治疗食管恶性狭窄[J].中华消化内镜杂志,2000,17(6):3712372.[12]吕愈敏,顾芳,李改英,等.早期大肠癌的内镜治疗[J].中华消化内镜杂志,2000,17(3):1342136.[13]范震,张啸,张筱风,等.十二指肠镜治疗胆总管结石583例疗效分析[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(3):167-169.[14]范志宁,刘训良,缪林,等.急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗价值[J].中华消化内镜杂志,2006,23(6):413-415.[15]龚彪,王实,别里克,等.EST术后止血夹预防性止血的回顾性研究[J].中华消化内镜杂志,2006,23(3):183-185.[16]张宏博,毕锋,韩英,等.上消化道吻合口狭窄原因及内镜球囊扩张疗效分析[J].中华消化内镜杂志,2004,21(2):92-95.[17]徐美东,姚礼庆,钟芸诗,等.急性结直肠癌性梗阻内镜治疗的临床价值[J].中华消化内镜杂志,2005,22(6):365-368.[18]任旭,徐晓红,孙秀芝,等.经内镜切除消化道黏膜下肿瘤[J].中华消化内镜杂志,2005,22(1):22-24.[19]黄勋,朱惠明,王立生,等.经内镜钛夹封闭治疗胃、十二指肠急性穿孔[J].中华消化内镜杂志,2004,21(3):169-170.[20]欧希龙,刘松桥,邱海波,等.经皮胃镜下胃和小肠造瘘术[J].中国内镜杂志,2007,13(3):249-251.[21]DEPREZP.Approachofsuspectedcommonbileductstones:endoscopicultrasonography[J].ActaGastroenterolBelg,2000,63(3):2952298.[22]DILL