消化性溃疡(教学).

消化性溃疡pepticulcer，PU2019/12/232目的要求：掌握：本病的定义、临床表现；本病的诊断和鉴别诊断。熟悉：本病的病因和发病机制；特殊类型的消化性溃疡；实验室和其它检查；并发症；治疗。了解：本病的流行病学及病理。一、概述㈠定义发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡形成与胃酸--胃蛋白酶的消化作用有关亦称为胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口、空肠及有异位胃粘膜的Meckel憩室2019/12/2352019/12/236糜烂：粘膜层缺损，深度不超过粘膜肌层，愈后不留瘢痕；溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层达粘膜下层，愈后留瘢痕。㈡流行病学⒈发病率世界性常见病（人口10%）DU＞GU，约为2-3∶1⒉性别男性＞女性3.9-8.5∶1⒊年龄DU：青壮年20-50岁GU：中老年50-60岁⒋发作季节冬春季常见5.饮食：食米区发病大于食面区，南方大于北方。2019/12/2386.复发率：溃疡愈合后复发率很高，一年复发率可达35%～90%，4年复发率可达100%。胃溃疡复发率稍低于十二指肠溃疡。即使服用维持剂量的H2受体拮抗剂,无症状的复发仍相当多（26%）。二、病因和发病机制攻击因素与防御因素失平衡是PU发生的关键侵袭因素↑胃酸、胃蛋白酶、Hp感染胆盐、乙醇、药物等防御因素↓粘液、粘膜屏障粘膜血流量前列腺素和表皮生长因子等GU—防御因素↓DU—侵袭因素↑2019/12/2311（一）胃十二指肠粘膜具有防御和修复机制1、上皮前的粘液和碳酸氢盐：最表层的粘液层是物理屏障，碳酸氢盐层是缓冲层；2、上皮细胞：维持上皮前的结构和功能；屏障作用；再生速度快，修复受损部位。3、上皮后:胃粘膜丰富的毛细血管网的血流2019/12/23124、前列腺素E：具有细胞保护、促进粘膜血流增加粘液及碳酸氢盐分泌等功能；5、表皮生长因子（EGF）：具细胞保护和促进上皮再生的作用（二）侵袭因素增强常见病因幽门螺杆菌感染非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶遗传因素胃、十二指肠运动异常应激和心理因素其他因素：吸烟、饮食、病毒感染⒈幽门螺杆菌感染(helicobacterpylori，Hp)Hp感染是消化性溃疡的主要病因无Hp，无溃疡（noHp，noulcer）2019/12/23151)Hp的发现：1982年澳大利亚学者Warren在慢性胃炎和消化性溃疡患者的胃粘膜活检标本中发现有一种弯曲样微生物，与病理科医生Marshall合作，采用弯曲菌培养基培养48h，未见细菌生长，直到第35块标本，正值复活节，培养5天后，才进行检查，结果发现大量弯曲菌样细菌生长，并于1983年在《Lancet》杂志上报道。2019/12/23162)Hp传播：Hp传播通过口－口、粪－口途径，另外尚存在医源性传播。从唾液和牙斑中检出Hp以及Hp家庭内聚集支持口－口传播，从粪便中分离培养出Hp以及粪便污染水源而造成Hp流行提示可经食物和水源传播Hp。2019/12/23173)易感人群：人类是Hp的自然宿主，人群对Hp均易感染，我国是Hp高感染国家，6－12岁Hp感染率42%～48%，成年人感染率大于60%，。2019/12/23184)Hp微生物学特性：Hp属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有40多条鞭毛，Hp含有丰富的尿素酶，Hp生长缓慢，需培养3－5天以上可生成菌落。分为：I型高毒力株，含有细胞毒素相关基因A(CytotoxinassociatedgeneA,CagA)，表达CagA蛋白和空泡毒素（VacuolatingCytotoxinA,VacA）蛋白；II型即低毒力株，含VacA基因，但不表达CagA蛋白和VacA蛋白。2019/12/23195)Hp致病性（1）与Hp定值有关的致病因子：动力、粘附作用（鞭毛，粘附素）（2）以损害胃粘膜为主的致病因子：CagA、VacA，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶（3）与炎症和免疫损伤有关的致病因子：尿素酶，脂多糖，CagA，热休克蛋白，中性粒细胞活化蛋白，趋化因子（4）其他致病因子：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶，离子结合蛋白，醇脱氢酶，生长抑制因子2019/12/23206)Hp感染与消化性溃疡相关临床证据:（1）消化性溃疡Hp高感染率：胃溃疡Hp感染率70%－80%，十二指肠溃疡Hp感染率90%，Hp在健康人群感染率小于30%。（2）根除Hp可促进溃疡愈合及预防复发：单用根除Hp可促进溃疡愈合，而加用抑酸药可缩短愈合时间，根除Hp可使溃疡年复发率50%－70%降至5%，并降低其出血发生率。2019/12/2321Hp感染导致DU发病的机制：1、十二指肠的酸负荷增加:Hp通过直接或间接（炎症因子）作用于G、D细胞，导致餐后胃酸分泌增加；吸烟、应激和遗传等增加胃酸分泌。2、十二指肠球部胃上皮化生：为Hp在十二指肠定植提供了条件，Hp感染导致十二指肠炎症，粘膜屏障遭破坏，最终导致DU的发生；十二指肠炎症导致十二指肠粘膜碳酸氢盐分泌减少。2019/12/2322非甾体抗炎药（NSAID）长期应用，50%－60%患者可能出现胃粘膜糜烂，10%-25%患者可能发生溃疡。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量、疗程长短有关外，还与高龄、同时服用抗凝药、Hp感染、吸烟及糖皮质激素等有关。2.非甾体抗炎药2.非甾体抗炎药NSAID的致病机制①系统作用：抑制环氧合酶，导致胃肠粘膜生理性前列腺素E合成不足。②局部作用：NSAID可透过细胞膜弥散到粘膜上皮细胞内，细胞内高浓度NSAID产生细胞毒而损害胃粘膜屏障。3.胃酸和胃蛋白酶胃酸的增高是溃疡形成的直接原因无酸，无溃疡（noacid,noulcer）2019/12/2325胃酸是由壁细胞（parietalcell）分泌的。壁细胞位于胃底和胃体的胃底腺中，分泌的胃酸为HCL，浓度约为160mM。壁细胞的顶膜上有H+－K+－ATP酶，又称质子泵(protonpump)，其功能是将H+排出到细胞外，同时将K+摄入细胞内，是胃酸分泌的最后环节。2019/12/2326胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经胃酸激活而转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶原I（PGI）及胃蛋白酶原II（PGII）。胃蛋白酶活性是pH依赖性的，pH2活性最强，当胃液pH大于4，胃蛋白酶失去活性，pH7.2则发生不可逆的变性。因此，没有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能导致溃疡。2019/12/23274.吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌、减少十二指肠和胰腺分泌碳酸氢盐、影响胃十二指肠协调运动、粘膜损害性氧自由基增加等。2019/12/23285.遗传因素：患溃疡病异卵同胞兄妹14%患有同类型的溃疡病，在同卵双胞胎中的一致性为50%。溃疡病的“家庭聚集”可能与Hp感染家庭内传播有关。高PGI（胃蛋白酶原I）血症被认为与遗传相关的溃疡亚临床标志，在根除Hp后大多恢复正常。O型血发生溃疡较多，O型血表达较多的粘附受体。2019/12/23296.应激和精神因素：急性应激可引起应激性溃疡已呈共识，在长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡，在存在生活应激事件的人群中，DＵ发病危险性明显高于对照组。精神因素和其它因素可共同发生作用，对溃疡的愈合和复发产生影响。应激和心理因素可通过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。2019/12/23307.胃、十二指肠运动异常：十二指肠溃疡中，胃排空加快，这可能使十二指肠球部酸负荷增高，超过碳酸氢盐中和能力，从而诱发溃疡病。胃溃疡中，胃排空延缓，可增加十二指肠液反流入胃，加重胃粘膜屏障损伤。2019/12/23318.酒精：酒精可以直接破坏胃粘膜屏障，使粘膜防御功能破坏，短期摄入大量酒精可引起胃粘膜损伤。目前尚未发现慢性饮酒和消化性溃疡发病有直接关系。三、病理病理特点⒈好发部位DU--球部，前壁GU--胃角、胃窦小弯⒉数目单个或多个⒊大小形态圆形或椭圆形，＜1cm⒋病变特点溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜炎症充血水肿，溃疡愈合时瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中粘膜集中像。2019/12/23342019/12/2335三、临床表现典型PU的临床表现特点慢性过程：病史可达数年至数十年周期性发作：发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期长短不一；发作有季节性，可因精神情绪不良或过劳而诱发;节律性疼痛：发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛或（及）午夜痛，腹痛多为进食或服用抗酸药缓解。㈠症状1.上腹疼痛①部位剑突下中上腹，可偏左或偏右②性质钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适③程度轻、中度持续性痛④节律性DU饥饿痛（疼痛发生在两餐之间），持续不减至下餐进食后缓解；午夜痛GU餐后痛（餐后约1h发生，经1－2h后逐渐缓解，至下餐进食后再重复）⑤影响因素加重：精神因素、服NSAID缓解：进食、服抗酸药2.消化不良症状:恶心、呕吐3.烧心:剑突或胸骨下一种烧灼或发热的感觉，有时呈烧灼样疼痛。4.反胃：食物或胃内容物反流至口腔。5.食欲不振：对食物缺乏需求的欲望。2019/12/2340㈡体征▪活动期：剑突下局限性轻压痛▪缓解期：无明显体征胃溃疡的腹部压痛在上腹部或上腹部中线偏左。十二指肠溃疡的压痛在上腹部中线偏右。发生穿孔时出现腹部肌紧张，呈板状腹，有压痛及反跳痛。有梗阻时可以有胃型及逆蠕动波、振水音。㈢特殊类型溃疡表现复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡巨大溃疡老年人溃疡无症状性溃疡2019/12/23421、复合溃疡：指同时发生于胃和十二指肠的溃疡。约占溃疡的5%－7%，DU往往先于GU出现，多见于男性，病史长，幽门梗阻和出血发生率较高。2.幽门管溃疡与DU相似，餐后腹痛多见胃酸分泌一般较高对药物治疗反应较差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔2019/12/23442019/12/23453.球后溃疡发生于球部远段十二指肠的溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端。似DU，午夜痛和背痛多见易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊2019/12/23474、巨大溃疡直径大于2厘米的溃疡。胃巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别。巨大溃疡对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。2019/12/23485.老年人溃疡⑴发病率近年来逐渐升高⑵临床表现▪多不典型，无症状或不明显▪似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血⑶病理特点高位（胃体上部甚至胃底部）或巨大溃疡多见2019/12/23496、无症状性溃疡：约15%消化性溃疡患者可无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发现，以老年人多见。四、实验室及其他检查2019/12/2351（一）胃镜检查和活检（首选）1.临床意义①有确诊价值②检测Hp③鉴别良恶性溃疡2.胃镜下特点规则、小、边光、底平、苔净周围粘膜充血水肿，可见皱襞向粘膜集中2019/12/2352胃镜下溃疡分期：急性期（A期）溃疡初起阶段，溃疡边缘有明显的炎症、水肿，组织修复未开始。愈合期（H期），此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已明显可见。瘢痕期（S期）此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。2019/12/2353胃镜检查的禁忌症（1）严重心肺功能不全；（2）精神神经疾病不配合；（3）咽喉部急性炎症；（4）食管、胃急性腐蚀伤及已有胃十二指肠穿孔者。2019/12/2354（二）X线钡餐检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者⒈直接征象—确诊龛影⒉间接征象—提示局部压痛胃大弯侧痉挛性切迹十二指肠球部激惹和球部畸形2019/12/23551、Hp检测：Hp感染诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目，其方法可分为侵入性和非侵入性两大类，前者需