消化性溃疡病诊断与治疗规范

消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013年，深圳）消化性溃疡的定义与流行病学1.消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变可深达黏膜肌层，其中以胃、十二指肠为最常见。2.近年来消化性溃疡病发病率虽然有下降趋势，但目前仍然是常见的消化系疾病之一。消化性溃疡病的病因与发病机制1.消化性溃疡的发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关，其中，胃酸分泌异常、HP感染、NSAID和阿司匹林广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。2.胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用。3.HP为消化性溃疡病重要原因和复发因素之一。4.NSAID和阿司匹林是消化性溃疡的主要病因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。5.5.其他药物，如糖皮质激素、抗肿瘤药物和抗凝药的广泛使用也可诱发消化性溃疡病，亦是上消化道出血不可忽视的原因之一。尤其应重视目前已广泛使用的抗血小板药物能增加消化道出血的风险，如噻吩砒啶类药物氯吡格雷等。6.吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡的发生中也起一定作用。消化性溃疡病的诊断1.中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型症状，腹痛发生与进餐时间的关系是鉴别胃与十二指肠溃疡的重要临床依据。2.消化性溃疡病主要并发症为上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。目前穿孔和幽门梗阻已减少，此可能与临床上根除HP和应用PPI治疗有关。十二指肠溃疡发生癌变的风险很小，而慢性胃溃疡恶变的观点尚有争议。3.胃镜检查是诊断消化性溃疡病最主要的方法。4.对消化性溃疡病建议常规做尿素酶试验、组织学检测和核素标记13C或14C呼气等试验，以明确是否存在HP感染。细菌培养可用于药物敏感试验和细菌学研究，血清抗体检测只应用于人群普查，不能反映是否现症感染和治疗后复查是否根除。国际共识认为粪便抗原检测方法的准确性与呼气试验相似。5.消化性溃疡病还须与胃癌、淋巴瘤、CD、结核、巨细胞病毒感染等继发的上消化道溃疡相鉴别。消化性溃疡的一般治疗消化性溃疡病在针对可能的病因治疗同时，要注意饮食、休息等一般治疗。消化性溃疡病的抑酸治疗1.抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选的药物。消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次（奥美拉唑20mgqd或泮托拉唑40mgqd，雷贝拉唑10mgqd，埃索美拉唑20mgqd），早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为6-8周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。对于高危因素及巨大溃疡的患者建议适当延长疗程。2.PPI治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致胃泌素分泌增多而引起消化性溃疡病效果优于H2受体拮抗剂。消化性溃疡病的抗HP治疗1.根除HP应成为消化性溃疡病的基本治疗，它是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施。2.HP根除治疗方案（1）最新2012年井冈山共识推荐：铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法推荐的四联方案中抗菌药物的剂量及用法方案抗菌药物1抗菌药物21阿莫西林1000mg/次，2次/日克拉霉素500mg/次，2次/日2阿莫西林1000mg/次，2次/日左氧氟沙星500mg1次/日，或200mg/次2次/日3阿莫西林1000mg/次，2次/日呋喃唑酮100mg/次，2次/日4a四环素750mg/次，2次/日甲硝唑400mg/次，2次/日或3次/日4b四环素750mg/次，2次/日呋喃唑酮100mg/次，2次/日注：a推荐治疗方案为标准剂量质子泵抑制剂+标准剂量铋剂（均为2次/日，餐前0.5h服用）+标准剂量抗菌药物（餐后即服）。标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg,2次/日。标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg2次/日。（2）青霉素过敏者的推荐方案为：①克林霉素+左氧氟沙星②克林霉素+呋喃唑酮③四环素+甲硝唑④四环素+呋喃唑酮⑤克林霉素+甲硝唑，抗生素使用剂量和用法如上表相同。（3）根除治疗疗程为10天或14天，放弃7天方案。（4）不再细分一线和二线治疗方案，分初次治疗及补救治疗。①可选择其中的1种方案作为初次治疗，如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1中方案为补救治疗。②补救治疗建议间隔2-3个月。③两次正规方案治疗失败时，如需要给予第3次治疗，应先评估根除治疗的风险-获益比。④抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI（埃索美拉唑、雷贝拉唑等），可提高HP根除率。消化性溃疡病其他药物治疗1.联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。建议对于老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复方性溃疡建议在抗酸、抗HP治疗同时使用胃黏膜保护剂。2.中医药治疗消化性溃疡也是一种有效的方法健胃愈疡等中成药NSAID-溃疡的防治1.PPI是治疗NSAID-溃疡的首选药物2.胃黏膜保护剂可增加PG合成，清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAID-溃疡有一定的治疗作用。3.NSAID-溃疡并发症的预防科根据不同的风险程度采用不同的方案。（1）大约15%-30%应用NSAID和阿司匹林的患者会发生消化性溃疡，其中2%-4%患者可能发生溃疡出血或穿孔。（2）根据2009年ACG指南，NSAID-溃疡并发症的危险因素包括：①既往消化道并发症②年龄③同时应用抗凝药、糖皮质激素和其他NSAID④慢性病，特别是心血管疾病等，该指南将NSAID-溃疡并发症的风险等级分为高风险、中风险和低风险，并给予相应的预防建议。NSAID-溃疡并发症预防建议风险等级危险因素预防建议高风险1、曾有特别是近期发生溃疡并发症2、存在2个以上危险因素停用NSAID，如不能停用，则选用选择性COX-2抑制剂加高剂量PPI中风险1、年龄65岁，2、高剂量NSSAID和阿司匹林治疗，或联用两种以上NSAID3、有溃疡病史但无并发症单独选用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAID+PPI4、合并应用NSAID和阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素低风险(无危险因素)无危险因素可以选用非选择性NSAID（3）HP感染会增加NSAID和阿司匹林相关消化性并发症的风险，是一个独立的危险因素，在接受长期NSAID和阿司匹林治疗前检查并根除HP对患者有益。消化性溃疡并发出血的治疗1.消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是胃镜下止血，同时使用大剂量PPI可有效预防再出血，减少外科手术率与病死率。无条件行胃镜治疗或胃镜治疗失败时，也可考虑放射介入治疗或外科手术治疗。2.胃镜治疗联合大剂量静脉使用PPI可显著降低再出血率与外科手术率。大量PPI可通过抑制胃酸分泌，提高胃内PH值，降低胃蛋白酶活性，减少对血凝块的消化作用，提高血小板的凝集率，从而有助于巩固胃镜止血效果。消化性溃疡病的复发及预防1.HP感染、长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡病复发的主要原因，其他原因尚有吸烟、饮酒等不良生活习惯。2.对复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因，做出相应处理。HP是导致溃疡复发的主要因素，这其中包括未进行HP根除治疗和根除治疗后HP再次转阳（包括再燃和再感染两种可能），再燃可能是HP感染复发的主要因素，应对HP再次进行根除治疗。3.对非HP感染、HP根除失败及其他不明原因的复方性消化性溃疡的预防，建议应用PPI维持治疗。4.长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡复方的另一重要因素，如因原发病需要不能停药者可更换为选择性COX-2抑制剂，并同时服用PPI。从药理学机制上讲，选择性COX-2抑制剂可避免NSAID和阿司匹林对COX非选择性抑制，减少消化道黏膜损伤的发生，但研究表明，仍有1%-3%的高危人群使用选择性COX-抑制剂发生溃疡，因此，对于此类患者仍建议同时使用PPI维持治疗。