消化系统(肝胆胰)-1.

肝胆胰影像诊断川北医学院放射诊断教研室川北医学院附属医院放射科肝右叶肝左叶韧带:-镰状韧带-肝圆韧带-冠状韧带胆囊膈肌下腔静脉压迹肾脏结肠十二指肠胃一、肝硬化【概述】肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，最常见的原因为病毒性肝炎和酒精性所致的肝硬化。【病理学基础】广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，正常肝小叶破坏，假小叶形成。【影像学表现】CT：肝外形改变：边缘呈波浪状，肝体积缩小，肝各叶比例失调，肝裂增宽。肝再生结节：平扫表现为略低密度，动脉期强化不明显，静脉期与正常肝组织密度一致。脾大、腹水和门静脉高压。MRI：表现与CT相似，肝再生结节在T1WI上呈等信号或略高信号，T2WI上一般为等信号。二、原发性肝癌（primaryhepaticcarcinoma）概述原发性肝Ca肝细胞和肝内胆管发生的癌，4/5为肝细胞肝癌，1/5为胆管细胞癌，是我国最常见的恶性肿瘤之一，与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、饮水污染有关。HCC大体类型①巨块型：直径大于5cm②结节型：直径小于5cm③弥漫型：细小癌灶，广泛分布④小癌型：单个结节3cm或两个结节直径之和3cm。HCC的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈正相关。临床表现及治疗多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关。–病灶小时，可无症状。–进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块。–80%以上病人AFP升高。治疗手段–单发病灶，外科切除。–介入治疗、放、化疗。–基因治疗、影像学表现平片、胃肠造影平片帮助不大胃肠造影观察肝硬化并发食道V曲张情况。血管造影表现①肿瘤染色②肿瘤血管：肿瘤供血血管扩张增多，增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管③供血动脉增粗：④肝动脉-静脉瘘、肝动脉-门静脉瘘DSACT平扫一般可发现1.0cm以上病灶。表现为大小不等，数目不定的低密度灶。–低于正常肝脏20Hu。–边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长。–带包膜者有清楚的界限。CT增强（动脉期）1.90%肝癌由肝动脉供血，动脉期明显强化。2.动静脉短路是肝癌的特征性表现；3.少血供病灶，动脉期成为低或等密度。4.小肝癌（80%上）呈均匀强化。“快进快出”CT增强（门脉期）1.大部分肝癌病灶呈低密度2.此期可显示血管受侵情况：如门脉癌栓。CT增强（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡。有助于肝癌与肝血管瘤及其它肝内病变鉴别诊断a.平扫肝左叶外侧段类圆形低密度肿块，密度不均匀，境界清楚。b.动脉期增强扫描肿块呈明显不均匀强化。c.门静脉期肿块强化密度迅速下降。d.平衡期肿块仍呈低密度。巨块肝癌门脉受累改变MRI平扫T1WI上肿瘤表现稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪性变表现为高信号，坏死囊变则出现低信号。40％的肝癌见到肿瘤假包膜，T1WI上表现环绕肿瘤周围，厚约0.5～3mm的低信号环。T2WI上肿瘤表现为稍高信号。80％大于5cm的癌块，T2WI信号多不均匀。肿瘤假包膜和血管受侵犯是肝癌诊断的可靠征象。a.T1WI肝右叶见一类圆形低信号肿块，密度较均匀，境界清楚。b.T2WI病灶呈高信号，相应层面椎体骨质破坏（白箭）。c.动脉期增强扫描肿块不均匀强化。d.门静脉期肿块强化程度迅速下降。e.平衡期肿块信号仍低于肝实质，且可见假包膜强化（白箭）。小肝癌肝癌门脉癌栓三、转移性肝癌转移途径：1.临近器官肿瘤的直接侵犯2.经肝门部淋巴转移3.经门静脉转移4.经肝动脉转移【影像学表现】1、CT表现肝内多发结节病灶，直径1-3cm左右；病灶平扫呈低密度，极少数可有钙化；增强呈边缘强化，典型表现为“牛眼征”，即病灶中心区低密度，边界强化较明显，最外层强化程度减弱，密度稍低，似牛眼2、MRI表现在T1WI上呈低信号，T2WI上呈稍高信号或高信号，增强与CT表现相似。a.平扫肝实质内多个大小不一的类圆形低密度肿块，密度欠均匀，境界欠清楚。b.动脉期增强病灶边缘区呈明显环状强化。c.门静脉期病灶强化低于正常肝实质，呈低密度，部分出现“牛眼征”。肝实质内多个大小不一的类圆形低密度肿块，密度欠均匀，境界清楚。T1WI呈低信号（a），T2WI呈高信号（b）。动脉期增强病灶边缘区呈明显环状强化（c）。门静脉期病灶强化低于正常肝实质，呈低密度，部分出现“牛眼征”（d）。平衡期病灶强化仍低于正常肝实质（e）。Ⅲ、肝海绵状血管瘤（CavernousHemangiomaofliver）【概述】肝最常见的良性肿瘤，由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮cell。可见于任何年龄，女性多见。临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血。CT扫描90%以上可通过CT确诊。平扫–圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀。–大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状。增强–“早出晚归”征象，为血管瘤的特征。“早出晚归”早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉相同。增强区进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全强化。延迟扫描病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小有关CT诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到“两快一慢”–快速注入足量造影剂–快速扫描–延迟扫描a.平扫表现境界清楚，密度均匀的低密度肿块。b.对比增强后，动脉期肿块边缘呈结节样强化。c.门静脉期，肿块对比增强向中心扩展。d.延迟扫描，肿块仍呈高密度，对比剂几乎充满肿块全部。MRI平扫：T1WI：稍低信号，呈圆形或椭圆形T2WI（特征性表现）：边缘锐利的极高信号灶–大于5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状–高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织、瘢痕）MRI增强检查与CT相似肝右叶见一类圆形异常信号灶，信号均匀，境界清楚，T1WI呈低信号（a），T2WI呈高信号（b）。对比增强后，动脉期肿块边缘呈结节样强化（c）。门静脉期，肿块对比增强向中心扩展（d）。延迟扫描，肿块仍呈高密度，对比剂几乎充满肿块全部（e）。鉴别诊断(与HCC鉴别)血管瘤与HCC增强方式不同HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉参与部分供血造成）。血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状或环状，强化信号（密度）高于HCC，与主动脉信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区域扩大，大部分或全部填充。血管瘤无包膜，HCC有包膜.包膜的出现高度提示HCC。Ⅳ、肝囊肿[临床与病理]肝囊肿是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变。囊肿的大小从数毫米到数厘米，囊壁很薄，囊内充满澄清液体。临床症状轻微，巨大囊肿可有上腹胀痛。偶有囊肿破裂、出血。CT/MRI表现平扫：肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为0HU～20HU。MRIT1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号增强扫描无强化肝囊肿在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号第三节胆系胆系常见的疾病为胆石症、胆囊炎、胆系肿瘤及这些疾病引起的胆管梗阻。影像学检查的主要价值就是确定有否胆系结石、炎症或肿瘤，并明确其部位、大小、范围及其引起胆管梗阻的程度。三、胆道结石[临床与病理]在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析出、凝集而形成胆结石。胆结石分为胆固醇性、胆色素性和混合性胆结石。超声和CT对胆石症的正确诊断率可达95％。CT检查：⑴肝内、外胆管或胆囊内的高密度影。⑵胆总管结石可见上部胆管扩张。⑶“靶征”或“半月征”MRI:在T1WI、T2WI上都表现为低信号在扩张的胆管内，异常结石在周围低密度胆汁衬托下出现所谓“靶征”、“新月征”。第三节胰腺一、影像检查技术（一）、X线检查1.平片2.PTC(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)3.ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）（二）、超声检查（三）、CT检查1.平扫2.增强扫描（四）、MRI检查1.平扫2.增强扫描3.MRCP二、胰腺正常表现CT平扫胰腺轮廓规整老年人胰腺萎缩，小叶间隔增宽CT增强扫描的胰腺期(A)和静脉期(B)Gd-DTPA3DGRE增强前（A）、增强后动脉期（B）Gd-DTPA3DGRE增强静脉期（C）和平衡期（D）MRCP三、胰腺常见疾病影像表现Ⅰ、胰腺炎症急性胰腺炎急性胰腺炎为最常见胰腺疾病及常见急腹症之一。大部分为单纯型，少数（10-20%）为出血坏死型。多见于成年人，国内女性病人多于男性，与女性胆道疾病发病率高有关。临床与病理临床表现：1.持续性上腹疼痛。2.发热、恶心、呕吐。3.重者有低血压和休克。4.上腹压疼、反跳疼和肌紧张等腹膜炎体征。5.黄疸等并发症。6.实验室检查：WBC升高，血和尿淀粉酶升高。病理表现1.早期胰腺轻度水肿，间质充血水肿。2.随病情进展，出现胰腺局灶性或弥漫性出血、坏死。胰腺内、肠系膜、网膜及后腹膜脂肪不同程度坏死及液体积聚。3.随炎症被控制，胰腺内、外积液可被纤维包裹形成假性囊肿。多在4-6周形成。发生率为10%。胰腺内假性囊肿多在体、尾部。胰腺外囊肿多分布在胰周、小网膜囊、左肾前间隙的后腹膜区域。4.严重的坏死性胰腺炎可并发蜂窝组织炎和胰腺脓肿。影像学改变平片表现：胰腺炎可引起临近肠攀反射性郁张。CT表现急性单纯性胰腺炎少数轻型患者可无阳性发现。1.多数病例有不同程度的胰腺体积弥漫性增大。2.胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀，后者为胰腺间质水肿所致。3.胰腺轮廓清晰或不清晰。渗出明显者，除轮廓模糊外，可有胰周积液。4.增强扫描：胰腺均匀强化，无坏死区域。急性出血坏死性胰腺炎胰腺有不同程度的出血、坏死改变伴脂肪坏死。1.胰腺体积常有弥漫性增大。2.胰腺密度改变：密度不均匀，水肿区呈低密度，坏死区呈更低密度，出血区呈高密度。3.胰周脂肪间隙消失，胰腺边界由于炎性渗出而模糊不清。4.胰周可出现明显脂肪坏死和胰周或胰腺外积液。5.并发症：胰腺蜂窝织炎、胰腺脓肿。6.假性囊肿。MRI表现1.胰腺肿大，外形不规则。T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。胰腺边缘不清。2.胰内外积液T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。3.假性囊肿T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。4.出血T1WI、T2WI呈高信号。慢性胰腺炎病因：国外报道70-80%与酗酒有关，酒精可减少胰液分泌，使胰液中蛋白成分增加，在小胰管中沉积，引起填塞、慢性炎症和钙化。国内报道50%由急性炎症而引起。临床表现1.上中腹疼痛。2.体重减轻。3.胰腺功能不全。影像学改变平片表现：部分病人胰腺区可见不规则钙化。CT表现1.胰腺体积变化：可正常、缩小、增大。2.胰管扩张。3.胰管结石和胰腺实质钙化。4.假性囊肿。34%的病例。胰腺弥漫或局限性增大，也可萎缩。T1WI呈混杂低信号，T2WI呈混杂高信号。钙化灶表现为低信号或无信号。MRI表现Ⅱ、胰腺癌胰腺导管癌占95%，另有内泌细胞肿瘤及非上皮性肿瘤。60%-70%发生于胰腺头部，其次为体、尾或头体、全胰腺受累。极易出现其他脏器转移及淋巴结转移。胰腺癌预后差，5年生存率仅5%左右。【影像学表现】1、CT表现胰腺局部形态改变伴肿块形成，肿块边界不清，平扫呈等密度或稍低密度，其内可见液化、坏死低密度区；增强后肿块呈轻微强化，正常胰腺组织强化明显；远端胰腺组织萎缩及主胰管的扩张；肿块侵犯邻近的血管；2、MRI表现肿块在T1WI上呈低或等信号，T2WI上呈等、高信号，其它表现与CT相似；MRCP可清楚显示梗阻扩张的胆管和胰管；MRI是胰腺癌的最佳影像检查手段。胰头癌，CT平扫肿瘤为等密度（A），增强胰腺期肿瘤的强化低于周围的胰腺组织（B）胰头、钩突癌，CT增强后表现为环状强化，中央为不强化区。胰头癌CT增强扫描肿瘤为等密度胰体癌图示脾动脉被包埋、不规则狭窄胰头癌，肿瘤在T1加权为低信号（A）；