消化系统常见肿瘤(临床病理2013-10)

消化系统常见肿瘤病理学系李娜萍一、食管癌carcinomaofesophagus概念食管黏膜或腺体发生的恶性肿瘤。患者男多于女，40岁以上多见。高发区：太行山区、苏北、大别山、川北、潮汕地区1994年召开的第四届世界消化道学术会议提出：食管癌是世界上第六位常见恶性肿瘤。中国是世界上食管癌病死率最高的国家，占世界病死率46.6%病因及发病机理1.化学致癌物质：亚硝胺等2.饮食习惯：热、硬、粗、快、吸烟、饮酒3.环境因素：微量元素（钼）、维生素缺乏4.遗传因素：潮汕人群起源于古中原，具有遗传易感性，与河南林县类似病理变化好发部位：食管三个生理狭窄处：中、下、上1.食管鳞状上皮癌前病变——上皮内瘤变低级别上皮内瘤变：局限于鳞状上皮层下1/2；高级别上皮内瘤变：达鳞状上皮层上1/2；原位癌：高级别上皮内瘤变累及鳞状上皮全层2.浅表性食管癌包括黏膜内癌（最早浸润癌）及黏膜下癌（早期浸润癌），不论有无淋巴结转移。胃镜：隆起型、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫浸润型（日本）。表浅隆起型、表浅斑块型、表浅凹陷型（欧洲）镜下：为早期浸润癌，未累及肌层。组织学类型几乎均为鳞状细胞癌2.进展期食管癌肉眼：髓质型、溃疡型、蕈伞型、缩窄型。髓质型：最常见，癌组织在食管壁内弥漫浸润性生长致管壁均匀性增厚，质地较软。蕈伞型：呈卵圆形扁平肿块向管腔内突出生长，中央可有浅溃疡，基底部浸润较浅，多在浅肌层。溃疡型：形状不整、边缘隆起、底部凹凸不平缩窄型：沿管壁全周浸润性生长，因癌组织内较多纤维组织增生致肠管环形狭窄，癌块较硬。镜下：鳞癌：占90%其他：腺癌、未分化癌等。临床病理联系1.早期多无症状。2.吞咽困难3.胸骨后疼痛扩散与转移1.直接浸润（上中段、低分化侵袭性更强）2.淋巴结转移（诊断时约有60%，食管上1/3的癌最常至颈部和上纵膈淋巴结；食管中段和下1/3的癌常转移至下纵膈和胃旁淋巴结）3.血道转移二、胃肿瘤（一）胃癌（carcinomaofstomach）概念：是胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，尤其是边远地区男性多见，在肿瘤发病率及死亡率中居第一位，40-60岁好发。病因学1.亚硝基化合物二级胺和亚硝酸盐。2.生活习惯及环境因素3.遗传因素：家族聚积性、与O血型有关4.幽门螺杆菌感染、B型萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、肠化等。组织发生：1、胃腺颈部及胃小凹底的干细胞2、大肠型不完全型肠化生与癌变3、上皮内瘤变与癌变胃黏膜上皮内瘤变概念：WHO肿瘤新分类中胃黏膜上皮内瘤变包括胃黏膜上皮结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失；细胞学异常指细胞核不规则、深染，核浆比例增高和核分裂活性增加。分级：低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变低级别上皮内瘤变：轻到中度不典型增生；发展为浸润性癌的概率为0%~15%；应进行随访，必要时进行内镜下黏膜切除。高级别上皮内瘤变：重度不典型增生；发展为浸润性癌的概率为25%~85%；应结合胃镜所见确定内镜下治疗或手术治疗。第二次维也纳国际会议上取得了比较一致的意见，把胃黏膜从反应性增生到浸润癌的系列变化分为反应性增生、不能确定的上皮内瘤变（即难以区分是反应性增生还是异型增生）、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变和浸润癌五大类。将低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变的性质定为非浸润性癌；将重度异型增生、原位癌、可疑浸润性癌归属于高级别上皮内瘤变。病理变化1.早期胃癌微小癌：d＜0.5cm小胃癌：0.6～1cm一点癌：活检为癌，手术标本连续切片无癌。类型：隆起型（Ⅰ型）、表浅型（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型）、凹陷型（Ⅲ型）2.进展期胃癌癌组织浸润达黏膜下层以下者均属进展期胃癌，又称中晚期胃癌肉眼类型：结节型溃疡型浸润型浸润进展型结节型溃疡型组织学类型：乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒细胞癌少见的有腺鳞癌、鳞癌、肝样腺癌、未分化癌等扩散1.直接蔓延2.转移淋巴道转移血道转移种植性转移黏液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜，种植到卵巢，则形成卵巢的转移性黏液腺癌，称Krukenberg瘤。肠型胃癌常倾向于血道转移至肝脏；而黏附性差的胃癌常倾向于转移至腹膜；胃窦和幽门部位的癌常易侵犯浆膜、淋巴管和十二指肠卵巢克鲁根勃瘤（二）胃间叶组织肿瘤胃间质肿瘤胃淋巴瘤胃肠道间质瘤概念胃肠道间质瘤(Gastrointestinalstromaltumors，GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤1983年Mazur首先提出GIST起源于胃肠道间质干细胞是一种免疫表型上表达KIT蛋白(CD117)、遗传学上存在频发性C-KIT基因突变、组织学上主要以梭形细胞和上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤。胃肠道间质瘤的病理发生部位：文献报道原发于胃约占50%～60%，小肠占25%～30%，直肠占5%、食管占2%，其他腹部器官(如阑尾、胆囊、胰腺和网膜等)占5%。肉眼观：肿瘤可生长在黏膜下、固有肌层、浆膜下、腹内胃肠道外型。大多数肿瘤呈膨胀性生长，为境界相对清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，偶而呈分叶状或多发性。镜下观：梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形和上皮样细胞混合型。其中，梭形细胞型最常见。间质瘤的良、恶性判断所有的GIST生物学行为均为恶性，但恶性程度不同。都具有远处转移的危险，术后复发转移率可高达55%～90%，3/4在术后1～2年内有局部复发，即使细微的病灶（直径2cm）以及细胞分裂并不活跃的GIST也可能出现远处转移。评定肿瘤恶性潜能高低的指标及标准：肿瘤的直径和每50个高倍镜视野下的核分裂像数目，结合肿瘤部位。肿瘤参数肿瘤进展的危险性核分裂象肿瘤大小胃小肠（50HPF）（cm）＜5≤2非常低非常低＞2≤5非常低低＞5≤10低中等＞10中等高≥5≤2非常低中等＞2≤5中等高＞5≤10高高＞10高高胃淋巴瘤概述为结外淋巴瘤最常见的部位；局限于胃及邻近淋巴结，但肿瘤主体在胃；病因：低度恶性的MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌感染密切相关，浸润深及恶性度高的肿瘤幽门螺杆菌检出率低，但部分与EBV感染相关；肉眼形态与胃癌不易鉴别，常形成溃疡；胃淋巴瘤以B细胞性MALT淋巴瘤最常见，可分为低度恶性和高度恶性。胃淋巴瘤的临床特征长期非特异性症状：恶心、呕吐、消化不良内窥镜：胃皱襞增大、糜烂、溃疡或肿块；高度恶性者常表现为鲜红色溃疡或肿块，与胃癌常不能鉴别对于肿瘤仅限于黏膜和黏膜下层的低度恶性MALT淋巴瘤行根除幽门螺杆菌的治疗可得到缓解和回退。胃淋巴瘤的组织病理学组织学类型：主要为B细胞性淋巴瘤，大部分为高度恶性B细胞淋巴瘤（包括非特异性弥漫性大B细胞淋巴瘤、由MALT淋巴瘤进展而来的大B细胞淋巴瘤（高级别MALT淋巴瘤），其次为低度恶性的MALT淋巴瘤。MALT淋巴瘤的病理特点：①瘤细胞中等大小似滤泡中心细胞；②可伴明显浆细胞分化；③临近腺体被浸润——淋巴上皮病变：指肿瘤细胞聚集并浸润腺上皮，破坏腺体结构并引起上皮细胞胞质明显嗜酸性增加。大肠癌（carcinomaoflargeintestine）概念：大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。发生率仅次于胃癌和食管癌而居消化道恶性肿瘤第三位病因学：高脂高热量饮食、慢性炎症、溃疡性结肠炎、Crohn病等临床表现为消瘦、贫血、大便变形、便秘和腹泻交替进行等。病理变化发生部位依次为直肠（50%）、乙状结肠（20%）、盲肠、升结肠（16%）、降结肠（6%）和横结肠（8%）。结直肠上皮内瘤变大肠癌的癌前病变称为上皮内瘤变（上皮内肿瘤）组织学特点为：富于细胞、核大浓染、核复层并缺乏极性、腺体变复杂而不规则。可分为低级别和高级别，高级别上皮内瘤变包括了原先的上皮重度异型增生和原位癌。结直肠癌的定义：恶性上皮性肿瘤当肿瘤穿透黏膜肌至黏膜下层时才诊断为癌。因为在结直肠这个部位，不论形态如何，如不超过黏膜肌层都不转移。肉眼类型1.隆起型2.溃疡型3.浸润型4.胶样型组织学类型1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.黏液腺癌4.印戒细胞癌5.未分化癌6.腺鳞癌7.鳞状细胞癌Dukes分期及预后分期肿瘤生长范围五年生存率%A限于黏膜内100B1未穿透肌层，无LN转移67B2穿透肌层，无LN转移54C1未穿透肌层，有LN转移43C2穿透肌层，有LN转移22D远隔器官转移极低扩散途径1.局部蔓延：前列腺、膀胱和腹膜。2.淋巴道转移：结肠上、中、旁淋巴结。3.血道转移：肝、肺、骨等。临床病理联系1.慢性肠梗阻表现（左）2.大便带血3.右下腹肿块（右）阑尾上皮性恶性肿瘤包括黏液性肿瘤、高分化腺癌、印戒细胞癌等；阑尾黏液性肿瘤包括低级别阑尾黏液性肿瘤和阑尾黏液腺癌，两者在细胞异型性、核分裂活性、浸润性、黏液池内细胞密度等方面均有不同。阑尾黏液性肿瘤均可以引起腹腔假黏液瘤，当阑尾、双侧卵巢均有黏液性肿瘤并伴有腹腔假黏液瘤时通常认为原发病变在阑尾。消化道神经内分泌种瘤来源于消化管道黏膜及腺体内的神经内分泌细胞；按WHO2010版消化道神经内分泌肿瘤分级标准可分为：神经内分泌肿瘤Ⅰ级（NETG1）、神经内分泌肿瘤Ⅱ级（NETG2）和神经内分泌癌（NEC）；NETG1（类癌）：瘤细胞形态一致，核温和，排列成岛状、实性或筛状；无坏死；核分裂计数＜2/10HPF；Ki67LI＜3%；NETG2（不典型类癌）：瘤细胞有一定异型，排列成巢状、实性或梁状；巢内可有坏死；核分裂计数2~20/10HPF；Ki67LI3%~20%；NEC：可分为小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，坏死易见；核分裂计数＞20/10HPF；Ki67LI＞20%；此类肿瘤免疫组化染色均表达CD56、Syn、CgA。