消化系统疾病患儿的护理.

第七章消化系统疾病患儿的护理CaringforChildrenwithGastrointestinalDisorders目录儿童消化系统解剖生理特点口炎婴幼儿腹泻小儿体液平衡的特点和液体疗法12344学习目标•识记–复述儿童消化系统解剖生理特点–说出鹅口疮及疱疹性口炎的病原体–说出定义：婴幼儿腹泻、急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻、生理性腹泻学习目标•理解–比较鹅口疮及疱疹性口炎临床特点的异同点–说明婴幼儿腹泻的病因和发病机制–概括轻型腹泻与重型腹泻的临床特点及鉴别要点•运用–对不同病原体引起的口炎患儿进行正确护理–应用护理程序对腹泻患儿实施整体护理学习目标•口腔–唾液分泌少，口腔黏膜干燥且薄嫩，易受损而感染。–3～4个月可出现生理性流涎。–唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下儿童不宜喂淀粉类食物。一、儿童消化系统解剖生理特点•食管、胃–易发生胃食管反流、溢奶与呕吐。–胃容量：新生儿30～60ml，1～3个月90～150ml，1岁时250～300ml，5岁时700～850ml。–胃排空时间：水1.5～2h，母乳2～3h，牛奶3～4h。一、儿童消化系统解剖生理特点胃食管反流在8~9个月时症状消失•肠–较长且固定差，易致肠套叠、肠扭转。–肠壁薄，致毒素吸收引起腹泻。•肝–解毒功能差，易发生肝肿大和变性。一、儿童消化系统解剖生理特点•胰腺–淀粉酶低，3个月以前不宜喂淀粉类食物。•肠道细菌–胃内无菌–肠道菌群：母乳喂养者以双岐杆菌为主，人工喂养者以大肠杆菌为主–婴幼儿易发生菌群失调一、儿童消化系统解剖生理特点•健康儿童粪便–母乳喂养儿粪便：金黄色、糊状、不臭、呈酸性反应，每日2～4次。–人工喂养儿粪便：淡黄色、较干、有臭味、呈中性或碱性反应，每日1～2次，易便秘。–混合喂养儿粪便：与人工喂养儿相似，但质地软、颜色黄。添加转乳食物后接近成人。一、儿童消化系统解剖生理特点二、口炎（stomatitis）定义：口腔黏膜的炎症多见于婴幼儿•鹅口疮（thrush，oralcandidiasis）–病原体：白色念珠菌。–临床特点•特征：口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块状物。•部位：颊黏膜、舌、齿龈、上颚及咽部。•性质：不易拭去，若强行擦拭，局部潮红、可有溢血。一般无全身症状，不影响食欲。–治疗要点•保持口腔清洁，2%的碳酸氢钠清洗口腔每日2-4次。•局部用药：制霉菌素液、制霉菌素甘油。二、口炎•疱疹性口炎（herpeticstomatitis）–病原体：单纯疱疹病毒。–临床特点•特征：发热疱疹溃疡。•部位：口腔黏膜任何部位，多见于齿龈、舌、颊黏膜及唇内。•症状：局部疼痛、流涎、拒食。–治疗要点•保持口腔清洁。•局部用药：锡类散、冰硼散。•对症处理。二、口炎•溃疡性口炎（ulcerativestomatitis）–病原体：链球菌、金葡菌等细菌。–临床特点•特征：充血水肿、糜烂或溃疡。•部位：舌、唇内、颊黏膜等处。•症状：局部疼痛、流涎、拒食、高热。–治疗要点•控制感染。•保持口腔清洁及局部处理，5%金霉素鱼肝油•补充水分和营养。二、口炎•常见护理诊断/问题–口腔黏膜改变与口腔感染有关–疼痛与口腔黏膜炎症有关–体温过高与口腔感染有关–营养失调：低于机体需要量与拒食有关–知识缺乏缺乏本病的预防及护理知识口炎护理二、口炎•护理措施–口腔护理：2%碳酸氢钠溶液或3%过氧化氢溶液清洁口腔后涂药。进食后漱口，多饮水，保持口腔黏膜湿润和清洁。–正确涂药：堵涂闭。涂药后不可马上漱口、饮水、进食。二、口炎•护理措施–饮食护理高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，宜微温或凉、不宜热，宜甜、不宜咸，避免酸辣等刺激性食物。为了减少进食时疼痛，可在进食前用2%利多卡因涂局部。对不能进食者，可静脉补充或给予肠道外营养。二、口炎•护理措施–发热护理–健康教育教育孩子养成良好的卫生习惯；避免用力或粗暴擦伤口腔黏膜；培养良好的饮食习惯（均衡饮食）；食具专用，应煮沸消毒或高压灭菌消毒。二、口炎是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可引起脱水和电解质紊乱。四、婴幼儿腹泻（infantilediarrhea）四、婴幼儿腹泻•病因1.消化系统发育未成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低2.生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重3.机体防御功能差(1)血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgA较低(2)胃酸偏低、排空快(3)易发生肠道菌群失调4.人工喂养5.肠道菌群失调-易感因素感染的动物感染的人水易感人群食物肠道内感染：病原经粪—口途径病因-感染因素肠道内感染主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。•病毒感染轮状病毒（rotavirus）、埃可病毒、柯萨奇病毒、NorwalkV等。病毒腹泻常发生在秋冬季节。四、婴幼儿腹泻•病因轮状病毒-感染因素肠道内感染•细菌感染－夏季多见•致腹泻大肠杆菌（5组：a.致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EGEC）e.黏附－集聚性大肠杆菌（EAEC）•空肠弯曲菌•耶尔森氏菌•其他：变形杆菌、金黄色葡萄球菌等四、婴幼儿腹泻肠道内感染–真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌–寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫肠道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等四、婴幼儿腹泻-感染因素喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏气候因素饮食因素过冷-肠蠕动增强过热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。-非感染因素四、婴幼儿腹泻•病因•发病机制包括4种类型：渗透型－肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌型－肠腔内电解质分泌过多渗出型－炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常－肠道运动功能异常四、婴幼儿腹泻病毒性肠炎发病机制病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍营养物质吸收减少部分乳糖分解为小分子的乳酸渗透压增加水样腹泻病毒性肠炎吸收障碍性腹泻渗透性腹泻产毒性大肠杆菌附着到小肠黏膜上进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子肠毒素不耐热肠毒素Labiletoxin,LT耐热肠毒素stabletoxin,ST腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGTPcGMP抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻激活激活肠毒素引起的肠炎发病机制——以产毒性大肠杆菌为例侵袭性细菌在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制消化过程障碍食物积滞小肠－局部酸度下降非感染性腹泻发酵腐败肠腔内渗透压增高临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。食物质、量不当细菌上移并繁殖分解食物有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠蠕动增加腹泻、脱水、电解质紊乱、中毒症状四、婴幼儿腹泻•发病机制内源性感染肝解毒功能不全毒素进入血循环临床表现-分类：按病程分：急性：＜2周迁延性：2周至2个月慢性：＞2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。腹泻共同的临床表现•轻型腹泻–多为饮食因素或肠道外感染引起。–胃肠道症状：腹泻，大便＜10次／日，量少，呈黄色或黄绿色，酸味，大便镜检大量脂肪球。–无明显脱水及全身中毒症状。四、婴幼儿腹泻•临床表现腹泻共同的临床表现•重型腹泻–多由肠道内感染所致。–全身中毒症状明显。–胃肠道症状重：腹泻，大便＞10次/日数十次，量多，大便蛋花汤样、水样，可有少许黏液或血便，呕吐、腹胀、腹痛。–水、电解质、酸碱平衡紊乱：脱水、代谢性酸中毒、低钾、低钙、低镁、低磷等。四、婴幼儿腹泻•临床表现脱水（dehydration）由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降：脱水程度及表现轻度中度重度失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg（占体重）＜5%5%～10%＞10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水（isotonicdehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130～150mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。12低渗性脱水（hypotonicdehydration）：细胞外液减少﹢渗透压下降水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水（hypertonicdehydration）：常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+失水，血Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症状较轻；3细胞外液量下降﹢渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。高渗性脱水代谢性酸中毒（metabolicacidosis）原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积代谢性酸中毒：分度：正常PH:7.35～7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常22～2740～60轻度13～1830～40中度9～1320～30重度﹤9﹤20代谢性酸中毒：临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(kussmaulsbreathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐低钾血症（hypokalcemia）血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.5～5.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒心律失常：低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若