消化系统疾病的肠道营养

肠道营养的临床应用荆州市第一人民医院临床营养•临床营养的概念:根据疾病的病理生理特点，按不同的疾病制订符合其特征的营养治疗方案和特定的饮食配方，以达到辅助治疗和诊断的目的，以增强机体的抵抗力，促进组织修复和恢复代谢功能，纠正营养缺乏。•人体必须的六大营养元素：蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，水（纤维素被认为是第7大营养元素）临床营养•肠内营养（enteralnutritionEN）：系经口或导管提供营养物质至胃肠道的方法营养途径：经口营养和经管营养（鼻胃管、空肠营养管、空肠造瘘管、经皮胃造瘘）•肠外营养（parenteralnutritionPN）：经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质营养途径：经周围静脉(PVC)、经中心静脉(CVC)、经周围置中心静脉（PICC）营养支持应用流程图营养状态评分（*表示经过循证医学验证）营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量轻度（1分）3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低25%~50%轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低50~75%中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足重度（3分）BMI＜18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失＞5%（或3个月内体重丢失＞15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%~100%重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。年龄≥70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分＜3分，应每周用此法复查其营养风险。肠内营养的特点•为机体提供各种营养物质；•增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；•维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；•减少细菌和毒素易位；•符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少•预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；•操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。肠内营养适应症•经口摄食不足或不能经口摄食者：口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后、脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症、中枢神经系统紊乱（知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者）•胃肠道疾病：胃肠道瘘、炎性肠道疾病、短肠综合征、消化道憩室疾病•不完全肠梗阻和胃排空障碍•多发性创伤与骨折及重度烧伤患者•肠道检查准备及手术前后营养补充肠内营养适应症•肿瘤患者辅助放、化疗;•急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;•围手术期营养支持；•小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)•慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良•重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者•肝肾功能衰竭•先天性氨基酸代谢缺陷病肠内营养禁忌症•小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘•处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期•严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者•急性重症胰腺炎急性期•急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢•症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗•年龄3个月的婴儿•普通：适用于无消化道疾病、无腹泻。无发烧的病人以及产妇和一般恢复期的病人•软食：适用于轻微发烧、消化不良、肠道疾病恢复期及口腔疾患以及咀嚼不便的老人和幼儿•半流质：适用于体温稍高、身体较弱、口腔疾病、刚分娩后的产妇及有消化道疾患的患者•流质：适用于高热、急性传染病、消化道出血、喉部手术、腹部手术、痢疾、咀嚼困难，吞咽困难的患者经口营养肠内营养途径肠内营养治疗饮食•高蛋白质饮食：蛋白质90-120克/日•肝病低蛋白质饮食：蛋白质20-40克/日，限制蛋类及其制品及多量的各种肉类，肉类每餐50克左右。•肾病低蛋白质饮食：蛋白质20-40克/日，主食用麦淀粉，忌食豆制品，肉类每餐50克左右。•低盐饮食：盐1-4克/日，或酱油5-10毫升。•无盐饮食：钠小于1克/日，烹调时不加盐或酱油。•低钠饮食：钠限制在0.5克/日。•低脂饮食：脂肪小于40克/日，且烹调用油20克/日。•低胆固醇饮食：胆固醇小于300毫克/日。•少渣饮食：饮食中纤维素小于4克/日。•高纤维饮食：饮食中纤维素大于20克/日。•低嘌呤饮食：嘌呤小于150毫克，肉类每餐小于50克且要汆水弃汤后再烹调。肠内营养途径经管营养1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口•鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w~3w的患者；管饲时，头部抬高30°~45°可以减少吸入性肺炎的发生。（C）•接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。（C）•当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。（B）•非腹部手术患者，若需要接受大于2w~3w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）肠内营养途径经管营养肠内营养输注方式•床头持续抬高≧30°（C级推荐）•容量从少到多：首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）•速度从慢到快：首日肠内营养输20ml-50ml/h，次日80ml-100ml/h，约12-24h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）•每4h用20-30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后20-30ml温水冲洗管道（A级推荐）•要素膳：含有人体必须的各种营养素，经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。既可给人体提供必须的营养物质，又无须消化即可以直接吸收利用–氨基酸单体：游离形式存在，直接吸收–短肽类：由10个以内氨基酸形成的肽，完整进入人体循环系统•非要素膳：以整蛋白或蛋白质水解物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，使用方便，耐受性强，适用于胃肠道功能较好的患者–整蛋白制剂–匀浆饮食•组件膳•特殊应用膳食肠内营养种类肠内营养并发症•导管并发症插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染、研制者脓毒症•胃肠并发症：恶心、呕吐、腹泻、便秘•代谢并发症：水代谢异常、糖代谢异常、电解质和微量元素异常、肝功能异常、维生素缺乏•感染性并发症：主要由于营养液的误吸引起的吸人性肺炎和营养液污染所致的感染肠外营养•是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养肠外营养适应症肠外营养适用于胃肠道功能障碍或衰竭的患者•胃肠道梗阻•胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除70％-80％②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐7天•重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养•高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等•严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养肠外营养禁忌症•严重的呼吸和循环功能衰竭•严重水和电解质平衡紊乱•肝、肾衰竭肠外营养途径•经周围静脉(PVC)•经中心静脉(CVC)•经周围置中心静脉（PICC）经中心静脉置管经中心静脉置管经中心静脉置管全胃肠外营养推荐量•能量:20-30Kcal/(kg.d)水:30～40ml／kg(每1Kcal/kg/d给水量1-1.5ml)•葡萄糖2-4g/(kg.d)脂肪1-1.5g/(kg.d)•氮量0.1-0.25g/(kg.d)氨基酸0.6-1.5g/(kg.d)•电解质:钠80-100mmol钾60-150mmol氯80~100mmol•钙5-10mmol镁8-12mmol磷10-30mmol•脂溶性维生素：A2500IU、D100IU、E10mg、K110mg•水溶性维生素：B13mg、B23.6mg、B64mg、B125ug•泛酸15mg、烟酰胺40mg、叶酸400ug、C100mg•微量元素：铜0.3mg、碘131ug、锌3.2mg、硒30-60ug•钼19ug、锰0.2-0.3mg、铬10-20ug、铁1.2mg肠外营养没有统一配方，必须含有人体所需的全部营养素配制静脉营养制剂时注意事项•严格按无菌操作规则在临用前新鲜配制•配制好的营养液如不能马上输注，应在4ºC冰箱保存，且不应超过48h•添加电解质、微量元素时，应注意配伍禁忌•为配制方便，减少污染，现有容量为3L一次性使用的无菌静脉营养液袋，将一日所需的全面营养要求均装人袋中，使用非常方便肠外营养并发症技术性并发症：•①空气栓塞：插管时深吸气或导管脱出•②导管折断、大血管损伤：操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）•③败血症：导管或TPN液污染•④血、气胸及神经损伤：穿刺不当，误人胸膜腔肠外营养并发症代谢性并发症：•低血糖：外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖•高血糖、高渗性非酮性昏迷：输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够•肝功能损害：葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）•电解质紊乱，微量元素缺乏：胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足•必需脂肪酸缺乏：采用单能源，未补充脂肪乳剂•血清氨基酸谱不平衡：应用特殊氨基酸制剂•胆汁淤积、结石：消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素分泌减少•肠屏障功能减退：肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏急性胃炎•去除病因：对症治疗，卧床休息，患者如有剧烈腹痛、腹泻等症状时可暂时禁食•补充水分：因呕吐腹泻、失水量较多，可按每小时1次给约100～150mL的温开水或低浓度桔汁。也可口服补液盐溶液(ORS)。若有失水、酸中毒应以静脉注射葡萄糖盐水及碳酸氢钠溶液•流质饮食：患者在急性发作期，可供给少量清流质饮食，如藕粉、米汤、薄面汤、蛋清水、新鲜果汁等•半流质和软食：待患者病情好转后，可供给易消化及无刺激性的少渣半流质饮食，继而用软食•少食多餐：每日进餐可达6～7次，每餐宜少于300mL，尽量减轻胃的负担慢性胃炎•消除致病因素彻底治疗急性胃炎，戒烟酒，避免对胃黏膜有损害作用的食物及药物。积极治疗口腔、鼻腔、咽喉的慢性炎症•增加蛋白质和维生素摄入量宜供给含蛋白质及维生素丰富的食物，如动物肝、鸡蛋、瘦肉，以及新鲜嫩叶蔬菜•合理选择产酸性食物对胃酸过多的患者，应禁食浓肉汤、浓鸡汤等产酸性食物，避免胃酸分泌增加。对胃酸分泌不足(如萎缩性胃炎)的患者，可供给浓肉汤、浓鱼汤，以及适量的糖醋食物，以刺激胃酸的分泌，帮助消化，增加食欲•少量多餐定时定量饮食有规律，避免暴饮暴食，进食易消化半流质饮食或少渣软饭，每日餐次可达4～5次消化性溃疡•营养全面、合理，供给足够的能量•避免机械性和化学性刺激过强的食物•定时定量、少食多餐：每天5～7餐，每餐量不宜多•讲究烹调方法：食物必须切碎煮烂，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、凉拌等方法加工食物消化性溃疡（并发症处理）•大出血：表现为呕吐、黑便，除呕血者外，一般不须禁食，可给予冷米汤和冷牛奶等温凉的流质食物，以中和胃酸、抑制胃饥饿性收缩，对止血有利•幽门梗阻：当食物通过幽门部受阻时，可发生恶心、呕吐、疼痛等症状。若完全梗阻时应禁食，不完全梗阻可进清流质饮食•急性穿孔：是溃疡病的严重并发症，此时应严格禁食炎性肠道疾病（IBD）•克罗恩病1.高能量高蛋白质高维生素饮食2.纠正水和电解质失调3.少渣低脂饮食•溃疡性结肠炎1.高能量高蛋白饮食2.给予丰富的维生素和矿物质3.补充水分急性腹泻•急性水泻期需禁食，使肠道完全休息•清淡流质饮