指引导管选择

指引导管的选择陕西省人民医院心内科王军奎影响冠心病介入治疗成功的因素手术成功率介入器械选择患者自身临床特点患者冠脉病变特点术者操作技巧器械选择基本器械选择其他器械选择•指引导管•导引导丝•球囊•支架•IVUS•旋磨•压力导丝•血栓吸取装置•血管远端保护装置导引导管的三层结构导引导管的节段性指引导管的基本结构指引导管的作用装置前进的支撑力装置和导丝输送通路造影剂注射通路压力测量导引导管的性能参数•支持力•内、外腔径大小•扭控力•顺应性•抗折力导引导管分类•按形态分类–Judkins(常用）–Amplatz–Multipurpose–XB,XBLAD,XBC,XBR,XBRCA•按大小、结构分类–5F-6F-7F-8F–短头、带侧孔、大腔指引导管选择的依据•主动脉根部直径(宽,正常,狭窄)•冠状动脉开口部位(高,低;前壁,后壁)•冠状动脉开口方向(向上,水平,向下)•冠脉病变的特点指引导管的支撑力•导管保持原位并提供稳定平台以便推送介入设备•被动支撑:依靠主干和头部特性保持在开口的位置•积极支撑:通过旋转或积极推送指引导管（深坐入），依靠这些操作获得支撑力解剖复杂,病变困难,扭曲,需要额外支撑力YESNO强力指引导管任何同轴指引导管支撑指引导管指引导管的支撑力对大多数患者同轴性;最小支撑力导管高于或仅仅位于Valsalva窦JL,JR,LCB,RCB额外支撑力来自Valsalva窦导管深深位于身体同侧的Valsalva窦AL,AR,Hockeystick,ElGamal,Champ,MP强力指引导管,最大支撑力最大支撑力来自对侧主动脉壁Voda,XB,EBU,•支撑成角大•支撑点小•深插困难JL系列指引导管•在左冠开口的对侧壁上提供较大面积的支撑•真正的同轴性方向•可特别用于前降支XB系列指引导管指引导管支撑力指引导管支撑力简单同轴,没有支撑力同轴,强支撑来自对侧主动脉壁同轴,强力支撑来自对侧主动脉壁JR4XBRAR同轴,额外支撑力来自Valsalva窦增加主动支撑力-深插指引导管选择-LCA左冠状动脉常规开口水平向下向上冠状动脉变异1.RCA-正常2.RCA–高位,前壁3.RCA–左窦,后壁4.LCA–正常5.LCA–高位,前壁前壁后壁21345LAO40ºRSVLSV冠状动脉异常描述发生率(%)指引导管RCA高位,前壁左窦1.10.9AL,MPAL,MP,JL-ALCx右窦RCA0.71.0JR,AL,AR,MPsameasRCALCA1.2前壁高位,前壁后壁111JL,JL-A,AL,GLAL,GL,MPJL,JL-P,AL,GL指引导管选择-LCA正常JL4根部扩张JL5,VL4,EBU开口向上AL3,VL4,EBU左主干短JL4ShortTip,JL3.5回旋支病变左主干狭窄问题:同轴性不需要强力指引导管指引导管:JL4LCx:右侧成角开口右侧成角开口明显扭曲远端靶病变问题:同轴性和额外支撑力指引导管:VL,GL,EBU,XB,ALLAD:完全闭塞问题:同轴性如果是慢性闭塞就需要额外支撑力.指引导管:JL4异常LCALSVLCA异常起源于RSV异常LCALSVRSV通常RCA起源于RSV没有冠状动脉起源于LSVLCA异常起源于RSV,相对于RCA向下的后壁(室间隔通路)指引导管:JR4AR头部旋转-JL导管逆时针进入LAD*顺时针进入LCX**假定头部已进入左主干;顺时针旋转第一弯曲将向前,而头部指向后方Amplatz导管推送导管旋转头部远离开口指引导管选择:RCA右冠状动脉常规开口水平向下向上冠状动脉异常描述发生率(%)指引导管RCA高位,前壁左窦1.10.9AL,MPAL,MP,JL-ALCx右窦RCA0.71.0JR,AL,AR,MPsameasRCALCA1.2前壁高位,前壁后壁111JL,JL-A,AL,GLAL,GL,MPJL,JL-P,AL,GL正常JR4牧羊勾Arani75º前壁起源(右侧头部)多功能指向下方改良右Amplatz高位起源多功能根部扩张左Amplatz2指引导管选择-牧羊勾RCAArani75º-支撑力来自主动脉Amplatz-支撑力来自窦部ElGamal,HockeyStick-支撑力来自窦部RightVoda-支撑力来自主动脉JR4-不用;没有支撑力XBR对侧壁提供了额外的后座力，非常适用于开口向下的RCA。与VodaRight或ECR相似。注意在嵌入RCA时不要扭转guiding。由于可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的病例。简单病变RCA:水平开口问题:同轴性JR4可以指向下方不需要额外支撑力指引导管:JR4STJR3.5AR1RCA:水平开口非常扭曲血管问题:同轴性;因为病变扭曲需要额外-或强力-支撑力指引导管:AR,HS,Voda-RRCA:高位-前壁起源问题:同轴性异常起源对JR4是一个挑战指引导管:ALHockeystick多功能起源向上且前壁RCA通常起源于RSVRCA:简单病变高位前壁开口常规RCA起源问题:同轴性JR4太短难以达到高位开口指引导管:ALHockeystick多功能RCA开口:向下开口问题:同轴性是关键(旋磨)强力指引导管是不必要的&并将导致手术更困难指引导管:JR4JR4STJR3.5很扭曲RCA:牧羊勾问题:同轴性因为扭曲需要额外支撑力指引导管:HockeystickElGamalSCRAL长牧羊勾异常RCA通常RCA起源很低位起源于RSV基底部,伴随牧羊勾型开口指引导管:MPAR-1IMA异常RCA通常RCA起源低位起源RCA指引导管:JR4AR-1RSV异常RCA高位,前壁开口伴随向下通路通常RCA起源指引导管:AL异常RCA高位,前壁RCA起源于LSV(刚好LCA前壁)LCA起源LSVRSV指引导管:AL-3MPJL-A桥血管指引导管的选择指引导管选择:SVG至LCA1.向上-HS,LCB,MP,ELGRAO30º122.水平-JR,AR,MP,AL指引导管选择:SVG至RCA(orLPDA)1.水平-JR4,RCB,AR,ALMP12LAO30º2.向下-MP,AL,AR,RCB内乳动脉LCBIMA导引导管的选择－带侧孔•尽量不选用大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会增加细胞毒性及血流动力学紊乱。•可以选用右冠脉较细，近端闭塞，导引导管嵌顿血管开口，引起圆锥支及窦房结支缺血（室性停搏或室颤）；闭塞段已打通，导引导管阻塞右冠脉开口造成造影剂滞留而影响手术结果判断。谢谢大家！