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消化道出血桑植县人民医院-宋先勇桑植县人民医院急诊科-宋先勇消化道出血桑植县人民医院—宋先勇11.1.慨念2.与其他部位的出血的鉴别3.消化道出血部位的鉴别4.诊断评估5.出血量的估计6.增加消化道出血患者死亡风险的因素7.病因8.急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗及护理2慨念1.上消化道出血：十二指肠悬韧带以上（食管，胃，十二指肠，胰管，胆管）的消化道出血2.下消化道出血:十二指肠悬韧带以下（空肠，回肠，结肠及直肠）的肠段出血3.也有人利用新的内镜检查技术：胃镜可探及—上消化道，胶囊内镜、小肠镜--可探及—中消化道，结肠镜可探及—下消化道4.不明原因的消化道出血为内镜极易漏诊或找不到出血来源的出血，如血管扩张畸形，需借助DSA检查确诊3与其他部位的出血的鉴别1.咯血2.鼻腔和口腔疾病、手术出血时3.口服铋剂，碳、铁剂等引起黑粪，OB(-)，食用动物肝脏，血制品以及廋肉菠菜等引起黑粪，OB愈创木脂法（+），单克隆法（-）4.如消化道出血引起的急性周围循环衰竭先于呕血及黑便，需于中毒性休克，过敏性休克，心源性休克，肝、脾动脉瘤破裂等病鉴别4消化道出血部位的鉴别1.呕血：出血部位在十二指肠悬韧带以上。短时间胃内积血250ml就会呕鲜血，如胃内血液潴留较久，胃酸作用血红蛋白变成酸性血红蛋白，呕吐物为咖啡色。上消化道出血日出血＞5-10mlOB(+),50-100ml出现黑粪及柏油样便，大量出血也可排暗红色及鲜红色大便。2.下消化道出血主要表现为便血5诊断评估-主要依据伴随症状1.消化性溃疡2.急性胃粘膜病变3.胃癌4.食管胃静脉曲张5.肠道息肉6.缺血性肠病7.主动脉瘤破裂8.坏死性小肠炎9.传染病、血液病10.肠套叠、肠扭转11.胆道出血12.克罗恩、肠结核13.结肠癌、痢疾、炎症性肠病14.内痔、肛裂6出血量的估计•持续性出血：24小时之内2次内镜检查均见活动性出血或者出血持续60小时，需输血3000毫升才能稳定循环者•再发性出血：两次出血的时间间隔1-7天•根剧临床症状分为隐性-显性-急性大出血，根据血容量减少，血常规，周围循环衰竭估计失血的程度：轻度（＜500ml,占10-15%，偶尔头晕），中度（500-1000ml,占20%，70-100g/L,血压稍下降，心率100次每分），重度（＞1000ml,占30%以上，＜70g/L,收缩压＜70mmHg，心率120次每分以上，神志改变，少尿）。7出血量的估计•出血后白细胞升高：造血系统代偿，醛固酮及垂体后叶素分泌增加，血细胞增殖活跃•出血后发热：24小时内低热，为血液分解蛋白的吸收•出血后BUN升高：肠源性—血红蛋白的分解产物在肠道吸收—肠源性氮质血症肾前性—血容量不足—肾血流量减少—肾小球排泄功能下降—氮质潴留肾性—严重持久的休克---肾小管坏死—急性肾衰竭8增加消化道出血患者死亡风险的因素•年龄超过70岁•合并有其他疾病：慢阻肺，恶性肿瘤，肝病，神经精神疾病，脓毒败血症，大手术后，心脏疾病，急慢性肾功能不全等•有正在或再次大量出血的依据：94%再出血72h内，98%再出血96h内，故消化道出血应24h内完成胃镜检查。镜下评估再出血率：动脉喷血70-90%，血管残根40-50%，不易被水冲掉的血凝块10-35%，溃疡大于2cm及球后溃疡也易再出血91011病因•上消化道出血占急性消化道出血的75-80%，病死率5-10%。其中消化性溃疡（49%），胃粘膜糜烂性病变（20%），食管胃底静脉曲张（11.2%）是上消化道出血的前3位原因。•结肠、直肠癌占下消化道出血30-50%，其次是肠道息肉，炎症性病变和憩室。由于内镜的广泛开展，医源性下消化道出血近年有所增长。12病因---消化性溃疡出血•1）H2受体拮抗剂和制酸药无效•2）质子泵有效，胃内PH＞6促止血，＜5血块溶解•3）大出血奥曲肽有临时性止血作用•4）合并HP感染，出血停止后根除HP•5)尽量停止使用NSAIDs•6)内镜治疗活动性出血和血管残根13病因消化性溃疡消化性溃疡14病因---上消化道粘膜糜烂性疾病•1.内镜下见红斑、糜烂、出血，一般不会出现大出血•2.通常与使用阿司匹林和NSAIDs等药物、饮酒，应急状态有关•3.机械通气大于48h,凝血障碍性疾病，脑外伤和大面积烧伤易出现消化道粘膜糜烂（急性胃粘膜病变）而出血1516病因-NSAIDs对上下消化道均可造成损伤•1.约20%的长期服药者可出现消化性溃疡•2.NSAIDs可使溃疡并发症发病率增加4-6倍•3.以往将NSAIDs造成胃肠道损伤的注意力集中在上消化道，现新的诊断技术出现,NSAIDs对小肠粘膜的损伤也被重视，大量报道服药NSAIDs6个月可造成肠道粘膜炎症及不可逆的小肠损伤--多发狭窄1718病因-食管胃静脉曲张出血•1.是门脉高压症最为致命的并发症•2.预测出血最重要的指标是曲张静脉的粗细•3.诊断金标准是上消化道内镜，按曲张静脉粗细分为两级：轻度直径＜5mm,重度直径＞5mm•4.急性出血期不用B受体阻滞药，因为可降低血压而导致心率快•5.止血药生长抑素，特利加压素等•6.易再出血，力争12小时内进行上消化道内镜检查确诊并行内镜下套扎及内镜下硬化治疗192021病因-门脉高压性胃病•1.多位于近端胃，呈马赛克或蛇皮样改变，可慢性出血，也可急性出血，大出血不多•2.治疗主要用生长抑素或B受体阻滞药降低门静脉压力2223病因-贲门粘膜撕裂综合征•1.多见于干呕者，尤其见于酒后2.活动性出血内镜下治疗：热凝、局部注射止血、止血钳等，也可以动脉栓塞及手术缝合24贲门粘膜撕裂25病因-Dieulafoy(迪厄拉富瓦）•是消化道出血罕见原因之一•是动脉性出血，出血急，量大易反复•病理基础-胃肠周围动脉分支进入浆膜及肌层后缺乏逐渐变细的过程，而以异常粗大的血管直抵粘膜下，血管口径恒定，为0.6-4.0mm,是正常的5-20倍。该动脉在粘膜下折返形成压力高的锐角状血管突起•出血后，血压下降，裸露的血管可再次潜入粘膜下，导致胃镜甚至手术也未能发现出血灶•6.抗休克治疗血压升高后易再出血，血压一般维持90/60mmHg26•内镜检查是首选诊断方法，特别是对活动性出血或近期出血病变•胃肠血管造影有一定的诊断价值，但必须活动性出血并且出血速度＞0.5ml/min•内镜治疗为首选：局部注射肾上腺素、无水乙醇、硬化剂、组织胶,电凝，激光，微波，套扎，钛夹，以钛夹和套扎最理想。•手术为本病的最后治疗方法2728(迪厄拉富瓦）病因-胃肠道间质瘤（GISTs)•是一种生长粘膜下，非定向分化、非上皮肿瘤•免疫组化CD34和CD117有诊断意义•分三种类型：良性、交界性（潜在恶性）和恶性•有向腔内外生长及从腔内向腔外扩展的特点•手术切除是首选并有可能治愈的唯一方法，靶向治疗药物-格列卫可以抑制细胞增殖，诱发凋亡29胃窦间质瘤30病因-主动脉肠瘘•1.主动脉肠瘘75%与十二指肠水平部相通•2.主要由主动脉瘤、腹主动脉移植引起•3.诊断先用较长内镜找十二指肠远端出血灶并排除其他出血灶，如未发现出血灶即外科破腹探查，血管造影意义不大，有可能延误治疗，CT及MRI对诊断有帮助31腹主动脉肠瘘32腹主动脉瘤33病因-胆道出血和胰管出血•1.胆道出血有典型的胆绞痛和黄疸，内镜可见十二指肠乳头冒血，常见肝胆创伤•2.胰管出血多见真性动脉瘤或胰腺炎引起假性动脉瘤，血管造影可以确定出血部位胆道出血34病因-消化道肿瘤35病因-消化道血管畸形直肠毛细血管扩张36病因-小肠出血小肠镜检37病因-梅克尔憩室出血（先天性回肠末端憩室）38卵黄管的肠端未闭病因-肠系膜血管缺血39病因-粪块所导致的肠溃疡直肠孤立性溃疡40病因-放射性肠炎41急性非静脉曲张上消化道出血的------------------治疗1.一般治疗与监测卧床休息避免窒息大出血禁食少量出血冷流质记录呕血黑粪和便血的频度颜色性质次数总量复查血常规肾功能监测神志脉搏血压肢体温度皮肤和甲床颜色尿量周围静脉充盈情况血氧饱和度422.判断出血是否停止停止活动性出血症状好转脉搏血压稳定尿量足排黄色大便1.呕血黑便次数增多肠鸣音活跃2.快速输液输血周围循环衰竭无好转或稍好转又恶化3.红细胞血红蛋白血细胞比容下降网织红细胞计数持续增高4.补液尿量足够尿素氮持续或再次增高5.胃管抽出新鲜血433.液体复苏立即建立快速静脉通道，以备输血，短时间内输入足量液体，纠正血容量不足常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血、或其他血浆代用品，紧急时输液输血同时进行紧急输血指证：体位倾斜试验（+），收缩压＜90mmHg,血红蛋白＜50-70g/L,心率快＞120/min补足液体的前提下，血压不稳，可以适当应用血管活性药物（多巴胺）444.止血措施•内镜下止血：首选（起效快疗效确切）注射稀释肾上腺素（应用最广泛，1:1万或1:10万），热凝固，放置血管钳，套扎等•内镜禁忌：如心率＞120/min,收缩压＜90mmHg,血红蛋白＜50g/L•药物止血：①大剂量PPI：奥美拉唑80mgIV后，以8mg/h输注持续72h②止血药物（不作一线药物使用）：维生素K1,止血芳酸，云南白药等③冰肾上腺素盐水洗胃•选择性血管造影及栓塞治疗•手术治疗：用于诊断明确药物介入治疗无效或诊断不明确，但无禁忌证者45消化道大出血4647484950515253谢谢！