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消渴足病（糖尿病足）中医诊疗方案糖尿病足是糖尿病的一种慢性并发症，是由于糖尿病代谢紊乱、周围神经病变、血管病变、感染及烫、冻、烧、挤压伤等因素致皮肤、血管、神经肌肉、肌腱、骨骼损伤乃至坏死的慢性进行性病变，临床约96%发生在四肢末端，尤其以足为主，故称之为糖尿病足。本病属中医“消渴”、“脱疽”、“筋疽”等范畴，发病与湿、热、毒、气血疑滞、阴虚、阳虚、气虚有关，其病变趋势为：脉→皮→肌→筋→骨损害。本病临床分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽三型。1、临床表现1.1症状本病初期，患者多有皮肤瘙痒，肢端发凉，感觉迟钝，浮肿等。继之出现双手、双足手套样、袜套样的感觉。多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样，刀割样，烧灼样疼痛，夜间加重，或伴间歇性跛行，静息痛等。1.2体征患者下肢及足部皮肤干燥，光滑，浮肿，毳毛脱落。下肢及足部变小，抬高下肢时，双足发白，下垂时，则呈紫红色。趾甲变脆、变形、增厚、脱落等，肌肉萎缩，肌张力差，足畸形、跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，呈弓形足，槌状趾，足趾过伸如爪状，足背动脉闭塞时，双足皮色青紫，搏动极微弱或消失，肢端感觉迟钝或消失，音叉震动感消失，跟腱反射极弱或消失。足部慢性溃疡时，足跖部、跖骨头处形成圆形的穿通性溃疡。有时出现韧带撕裂、小骨折、骨质破坏、并有夏科关节，干性坏疽时，全足、足趾干枯、变小、皮肤呈淡紫色，趾尖边还可见有为数不等的黑点、黑斑，湿性坏疽时，足部发红、肿胀、皮肤破溃、形成大小、形态、深度不等的溃疡或脓肿，皮肤、血管、神经、骨组织坏死。1.3理化检查临床理化检查可能有：血白细胞升高，中性升高，血液粘稠度增高，微循环异常，神经传导速度减慢，X线片可以提示骨质疏松，骨质破坏，甚者可见到硬化的血管；双下肢血流图示病变肢体血流速度减慢，管腔变窄，甚至闭塞不通；亦可以做动脉造影，提示动脉阻塞部位。2、临床诊断2.1临床分型2.1.1湿性坏疽多由于肢端动脉和静脉血流同时受阻、周围神经病变而致微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病，病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀、疼痛，严重时伴全身症状、体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。2.1.2干性坏疽下肢中小动脉粥样硬化，肢端小动脉硬化，管腔狭窄，血栓形成，闭塞，但静脉血流未受阻。局部表现：足部皮肤苍白，发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干、变小。2.1.3混合性坏疽同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽，病情较重。2.2糖尿病足的临床分级：O级：皮肤无开放性病灶。Ⅰ级：肢端皮肤有开放性病灶。Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。Ⅲ级：肌腱韧带组织破坏。Ⅳ级：严重感染已造成骨质破坏。Ⅴ级：足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。上述分级中O级、Ⅰ级归于中医糖尿病足的早期，Ⅱ、Ⅲ级归于中期，Ⅳ、Ⅴ期归于晚期。3、辨证论治早期：1.气阴两虚、络脉不和型主证：手足麻木，感觉迟钝，局部皮肤色暗，或见有皮肤溃口，肉芽色泽暗淡；神疲乏力，少气懒言，五心烦热；舌淡暗，脉细或继数。治法：益气养血，活血通络方药：生黄芪15g生地黄15g麦冬10g党参10g牡丹皮15g赤芍10g桃仁10g丹参10g地龙10g。2.阳虚血瘀型主证：四肢发凉，肿胀喜暖，间歇性跛行，足背颜色苍白，足趾皮色紫暗，趺阳脉搏动减弱或消失；畏寒乏力，夜尿频多，大便溏泻；舌淡胖，边有齿痕、瘀斑，舌底静脉曲张，苔薄白，脉沉细。治法：温经通阳，活血化瘀方药：桂枝6g细辛3g制川乌6g制草乌6g当归15g赤芍10g丹参15g木瓜10g山药15g.3.热毒炽盛型主证：局部皮肤灼热、疼痛、发热、咽干、舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒消肿方药：金银花15g连翘15g蒲公英15g防风10g乳香10g没药10g玄参15g当归15g。中期：1.气血亏虚，湿毒内蕴型主证：患肢疼痛明显，局部红肿，间歇性跛行，或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，趺阳脉搏动减弱或消失；神疲乏力，气短懒言，口渴欲饮；舌淡胖，苔薄白，脉细无力。治法：益气养血，清化湿毒方药：当归补血汤加减。生黄芪20g当归15g党参15g土茯苓30g土贝母10g黄柏10g生薏苡仁10g天花粉15g皂角刺10g。2.热毒炽盛、胃肠结热型主证：患肢皮肤色泽暗红，灼热伴有肿胀疼痛，趺阳脉搏动消失，足端紫红，皮肤起水泡，重者足趾发黑溃烂，脓液黄稠，甚则溃烂；发热、口渴、便秘、尿黄浊；舌红或绛，苔黄厚或黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热解毒、通腑泄热方药：四妙勇安汤加减。金银花30g玄参15g白芷10g黄柏10g生大黄10g枳实10g知母15g蒲公英30g败酱草30g。3.阳气亏虚、脉络闭阻型主证：皮肤溃口淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺阳脉搏动减弱或消失；畏寒肢冷，夜尿频多；舌淡暗，苔薄白或白腻，脉沉细。治法：温通阳气、化瘀通脉方药：制附片6g鹿角片3g川牛膝15g川乌6g细辛3g丹参15g地龙15g穿山甲10g晚期：1.肝肾阴虚、痰瘀互阻型主证：病变已伤及骨质、筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口；腰膝酸痛，双目干涩，耳鸣耳聋，五心烦热，肌肤甲错；口唇舌暗或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。治法：调补肝肾、活血化瘀祛痰方药：六味地黄丸加减。熟地黄20g怀山药15g山茱萸10g土茯苓30g生薏苡仁10g土贝母10g水蛭粉3g三七粉3g。2.脾肾阳虚、经脉不通型主证：局部病变伤及骨质、筋脉，下肢发凉，皮温下降，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失；腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣，耳聋，肌瘦乏力，肌肤甲错；舌淡暗，脉沉细涩。治法：调补脾肾、活血通脉方药：右归丸。杜仲10g菟丝子15g枸杞子10g狗脊10g川续断15g制附子6g白芷10g木瓜15g血竭粉5g穿山甲10g。3.气血阴阳俱虚、痰瘀湿毒互阻型主证：局部皮色暗淡，久不收口；神疲乏力，面色苍黄，四末不温，不耐寒热，消瘦乏力，或五心烦热，肌肤甲错；舌暗淡有瘀点或瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细无力。治法：补益气血阴阳，化痰祛瘀，解毒祛湿。方药：生黄芪30g当归15g熟地20g鹿角胶10g山萸肉10g狗脊10g川断10g制附片6g地龙15g穿山甲10g水蛭粉3g虻虫3g。4、中医特色疗法4.1中药足浴：具有活血通络、散寒除湿，改善局部血液循环的作用。对于所有糖尿病病人，均使用这一中医特色疗法，改善末梢循环，防治糖尿病足的发生，使活化瘀的作用贯穿于糖尿病治疗的始终。组方：黄柏30g金银花30g桂枝10g鸡血藤30g当归20g威灵仙20g煎法；外用药加水3000毫升煎30分钟，取汤36度泡足，每天1次，每次20分钟。4.2针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针等。阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承浆。气阴两虚证：内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、足三里阴阳两虚证：太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里穴位注射5、辨证选择静脉滴注中药注射液如丹参注射液、黄芪注射液，丹红注射液、苦碟子注射液、盐酸川芎嗪注射液等。6、基础治疗6.1降糖治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。6.2并发症治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。7、非药物疗法7.1膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充’’应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量／日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含l0g酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。7.2气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。7.3加强足部护理：冬天注意保暖，避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。8、疗效评定8.1治愈①空腹血糖、餐后2小时血糖、血压均控制在正常范围；②体重向标准方向发展，并在标准体重上下20%以内；③临床症状消失；④0期病人皮肤颜色恢复正常：Ⅰ期以上病人疮面完全愈合。8.2显效①空腹血糖＜7.22mmol/L,餐后2小时血糖≤10.08mmol/L,血脂TC＜5.96mmol/L,TG＜1.47mmol/L；②体重向标准方向发展，疗程内体重趋向标准体重＞2Kg（偏瘦者，体重增加＞2Kg，偏胖者，体重减少＞2Kg）；③临床症状好转，等级症状资料下降50%以上；④0期病人皮肤颜色改善，Ⅰ期以上病人疮面2/3以上愈合，或按分期标准，糖尿病足分级好转二级以上者。8.3有效①空腹血糖＜8.3mmol/L,餐后2小时血糖＜11.1mmol/L,血脂TC＜6.48mmol/L,TG＜1.7mmol/L；②体重向标准方向有所发展；③临床症状好转，等级症状资料积分下降30%—50%；④0期病人皮肤颜色改善，I期以上病人疮面1/2以上愈合，或按分期标准，糖尿病足分期好转一级以上者。8.4无效：各项指标达不到有效标准者。9、中医治疗难点分析及解决思路糖尿病足的中医治疗主要难点有：1.目前中医防治多为个人经验总结，研究设计不严谨，客观指标观察较少，疗效判定标准不一致，缺乏实验研究等诸多不足之处，尚待进一步规范化、标准化，其治疗机制有待进一步研究。2.现在国内外治疗存在治疗费用高，截肢率高而生存质量下量，且复发率高，总体疗效不佳。解决思路及相关措施：1.开展糖尿病健康大课堂，对糖尿病高危人群进行早期筛查、干预，及早发现及控制病情，减少或延缓并发症的出现。2.进一步夯实我们的中医理论和技术，提高我们的临床辨证水平。3.对现有方案加大中医特色与估势研究，进一步降低截肢率，提高生存质量，利用中医特色治疗技术，加强患者日常防治，降低发病率。